O inchaço em mililitros: o que os venoativos realmente reduzem
O sintoma venoso é relato; o edema é medida. A revisão de Gloviczki e colaboradores reúne o que cada composto venoativo reduziu em mililitros de volume e em centímetros de circunferência — e onde essa hierarquia começa a não se sustentar.
Ver a aula em vídeoA revisão separa, na própria conclusão, dois terrenos que costumam ser tratados como um só. Os sintomas venosos são subjetivos, dependem das palavras que o paciente tem disponíveis e sofrem influência cultural e linguística. Já sinais como edema e úlcera podem ser medidos objetivamente — e é por isso que os estudos de edema são mais fáceis de conduzir e mais fáceis de comparar.
O teto da classe
Esse é o guarda-chuva da classe inteira. Debaixo dele, meta-análises e ensaios de compostos individuais fornecem evidência de qualidade mais alta para alguns deles — e é essa diferença entre o agregado e o individual que orienta a escolha na consulta.
O que cada composto reduziu
A Cochrane analisou sete ensaios de extrato de semente de castanha-da-índia contra placebo. A diferença média ponderada na redução do volume da perna foi de 32,1 mL, confirmada em seis dos sete ensaios. Um desses ensaios relatou reduções médias comparáveis no volume da perna entre o grupo do extrato e o grupo de compressão: 43,8 mL e 46,7 mL, respectivamente.
Para a fração flavonoide purificada micronizada (MPFF), a meta-análise de Kakkos reuniu 7 ensaios randomizados de alta qualidade contra placebo. Na sensação de inchaço, a diferença média padronizada foi de -0,99 como variável contínua e o risco relativo de 0,39 como variável categórica, com NNT de 3,1. Para a circunferência do tornozelo, o mesmo grupo relatou qualidade de evidência moderada, com diferença média padronizada de -0,59 — o efeito sobre o sinal medido é mais modesto que o efeito sobre o sintoma relatado.
Numa meta-análise de 10 ensaios contra placebo que comparou MPFF, hidroxietilrutosídeos, ruscus e diosmina no edema avaliado pela circunferência do tornozelo, o MPFF demonstrou a maior eficácia. A análise de rede bayesiana de 45 ensaios randomizados e 18 estudos observacionais chegou à mesma direção para o volume da perna. E um ensaio com pletismografia aquática, com 136 pacientes distribuídos em quatro grupos, mostrou para o MPFF a maior frequência de redução de volume igual ou superior a 100 mL.
O extrato de ruscus combinado com hesperidina metil chalcona e ácido ascórbico reduziu significativamente a sensação de inchaço numa meta-análise de 10 ensaios (RR 0,53, NNT 4) e diminuiu a circunferência do tornozelo e o volume da perna e do pé. Para os hidroxietilrutosídeos, a redução média na circunferência do tornozelo no estudo de Allaert foi de -0,58 cm, com desvio de 0,31 — comparável ao ruscus e inferior ao MPFF. O dobesilato de cálcio, em meta-análise de dez ensaios, mostrou reduções mais pronunciadas na doença grave e foi o mais eficaz na redução do volume do pé, com -85 cm³ contra placebo.
O que esta revisão não autoriza afirmar
A hierarquia entre os compostos não vem de um ensaio que os tenha posto frente a frente: vem de meta-análises separadas e de uma análise de rede, sobre populações heterogêneas. O NNT de 3,1 e o NNT de 4 citados acima são de estudos diferentes e não constituem comparação direta. As meta-análises chegam a discordar entre si sobre o mesmo composto — a de Pompilio coloca os hidroxietilrutosídeos com a maior melhora na pontuação de sensação de inchaço, enquanto a leitura de Allaert os situa abaixo do MPFF. Para o extrato de folha de videira vermelha, cinco ensaios produziram melhora significativa em apenas dois, sem consistência entre os estudos.
Volume de perna, volume de pé e circunferência de tornozelo são sinais medidos, não desfechos duros: nenhum dos dados acima demonstra menos úlcera, menos progressão de CEAP ou menos intervenção por causa da redução de volume. Os eventos adversos também não são nulos — a tabela do próprio artigo registra taxas de 1 a 36% para o extrato de castanha-da-índia, 20 contra 16 para os hidroxietilrutosídeos, 17,14 contra 13,07 para a sulodexida e 9,7 contra 7,6 para o dobesilato de cálcio, todas sem diferença estatisticamente significativa em relação ao placebo, com agranulocitose descrita entre os eventos do dobesilato. Por fim, o documento é um journal pre-proof.
O número que mais chama atenção — 43,8 mL do extrato contra 46,7 mL da compressão — é a frase de um único ensaio relatando reduções médias comparáveis, não um ensaio desenhado para testar não inferioridade. Ele não autoriza substituir a compressão pelo comprimido. A posição que a própria revisão defende é outra: incorporar os venoativos ao plano de tratamento, ao lado das terapias intervencionistas e da compressão.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).