Por que a variz volta: o refluxo que ninguém procurou
Trocar o stripping por ablação endovenosa não é, por si só, mudar de prática. A revisão de melhores práticas de Whiteley argumenta que a recidiva vem de fontes de refluxo que o ensaio randomizado típico não procurou: perfurantes incompetentes e refluxo venoso pélvico.
Ver a aula em vídeoA cena é conhecida: o tronco foi ablacionado, o duplex de controle confirmou a oclusão, e dois anos depois a paciente volta com varicosidades. A leitura reflexa é falha técnica. A revisão de melhores práticas de Mark Whiteley propõe outra leitura — e ela é desconfortável.
Segundo o autor, muitos médicos que realizam cirurgia endovenosa simplesmente substituíram o stripping por um procedimento endovenoso, sem perceber que toda a abordagem ao manejo das varizes mudou. Trocar o instrumento não é trocar o raciocínio.
Três redes, não duas
O sistema venoso do membro inferior é descrito em três redes: N1, as veias profundas no compartimento anatômico 1; N2, as safenas no compartimento fascial safeno; e N3, as veias da gordura subcutânea. Apenas N3 se torna visível na superfície — quando as safenas se tornam incompetentes, é muito raro que se dilatem o suficiente para aparecer na pele. Daí o termo "varizes ocultas": refluxo troncular patológico sem veia saliente, com a mesma deterioração clínica.
O argumento de que tratar o refluxo troncular devolveria competência às perfurantes incompetentes foi defendido no passado e provou-se falso. Há evidência de que a falha em tratá-las está associada à recorrência. Desde o advento da técnica TRLOP, em 2000, o tratamento percutâneo dessas veias é ambulatorial — antes disso, a alternativa era a cirurgia endoscópica subfascial, com incisão de 2 a 3 cm e, em geral, anestesia geral.
A pelve entra na conta
Pesquisa da unidade do autor descreve 1 em cada 6 mulheres e 1 em cada 30 homens com varizes nas pernas tendo contribuição importante de refluxo venoso pélvico. Na recidiva o peso é maior: em um quarto de todos os casos, e em um terço das mulheres que não fizeram histerectomia, as varizes recorrentes estão associadas à falha no tratamento do refluxo pélvico. Em mais de 95% desses casos, ao menos uma veia ilíaca interna ou seus tributários é a causa principal — e não a veia gonadal isolada.
O exame como gargalo
O duplex venoso para avaliação de varizes nunca deve ser realizado na posição supina: a gravidade é necessária para o refluxo passivo, e o diâmetro da safena magna só se correlaciona com comprometimento hemodinâmico quando medido em pé, sem descarga de peso. O autor vai além e defende o princípio dos "quatro olhos": quem realiza o duplex não deveria ser quem trata, porque o laudo é subjetivo e a veia ablacionada destrói a evidência do diagnóstico.
Hierarquia de tratamento e o custo da energia insuficiente
Para tronco N2 incompetente, a ablação térmica endovenosa é primeira linha; a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, segunda; e a cirurgia aberta com ligadura alta e stripping, terceira. Um dos motivos é a revascularização do trato: 23% das pessoas mostram alguma revascularização do trato de stripping dentro de um ano, e mais de 80% em 5 a 8 anos — a veia volta a crescer, agora sem válvulas.
Na ablação térmica, o alvo é a morte transmural da parede com fibrose permanente e atrofia do segmento tratado. Energia insuficiente danifica apenas endotélio e íntima: a oclusão inicial é trombótica e a veia reabre depois, porque média e adventícia permanecem como um "esqueleto venoso" vivo que permite a recanalização.
O que este artigo não autoriza afirmar
Este é um artigo de revisão narrativa de melhores práticas, assinado por um único autor e apoiado em boa parte por pesquisa da própria unidade dele. Não há randomização, não há braço comparativo e não há medida de efeito: o texto não autoriza dizer que tratar perfurantes ou refluxo pélvico reduz a recidiva em qualquer percentual. O que ele sustenta é uma crítica de desenho — os ensaios randomizados que comparam cirurgia aberta e ablação endovenosa não procuram perfurantes incompetentes nem refluxo venoso pélvico, e não avaliam revascularização do trato de stripping. Também vale registrar que o próprio autor descreve a técnica TRLOP como invenção sua, o que é um conflito de interesse intelectual declarado no texto. Nada disso invalida os números citados; delimita o que se pode concluir deles.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).