Por qué vuelve la várice: el reflujo que nadie buscó
Cambiar el stripping por ablación endovenosa no es, por sí solo, cambiar de práctica. La revisión de mejores prácticas de Whiteley argumenta que la recidiva viene de fuentes de reflujo que el ensayo aleatorizado típico no buscó: perforantes incompetentes y reflujo venoso pélvico.
Ver la clase en videoLa escena es conocida: el tronco fue ablacionado, el dúplex de control confirmó la oclusión, y dos años después la paciente vuelve con varicosidades. La lectura refleja es falla técnica. La revisión de mejores prácticas de Mark Whiteley propone otra lectura — y es incómoda.
Según el autor, muchos médicos que realizan cirugía endovenosa simplemente sustituyeron el stripping por un procedimiento endovenoso, sin percibir que todo el abordaje del manejo de las várices cambió. Cambiar el instrumento no es cambiar el razonamiento.
Tres redes, no dos
El sistema venoso del miembro inferior se describe en tres redes: N1, las venas profundas en el compartimento anatómico 1; N2, las safenas en el compartimento fascial safeno; y N3, las venas de la grasa subcutánea. Solo N3 se vuelve visible en la superficie — cuando las safenas se vuelven incompetentes, es muy raro que se dilaten lo suficiente para aparecer en la piel. De ahí el término "várices ocultas": reflujo troncular patológico sin vena saliente, con el mismo deterioro clínico.
El argumento de que tratar el reflujo troncular devolvería competencia a las perforantes incompetentes fue defendido en el pasado y se probó falso. Hay evidencia de que la falla en tratarlas está asociada a la recurrencia. Desde el advenimiento de la técnica TRLOP, en 2000, el tratamiento percutáneo de esas venas es ambulatorio — antes de eso, la alternativa era la cirugía endoscópica subfascial, con incisión de 2 a 3 cm y, en general, anestesia general.
La pelvis entra en la cuenta
La investigación de la unidad del autor describe 1 de cada 6 mujeres y 1 de cada 30 hombres con várices en las piernas con contribución importante de reflujo venoso pélvico. En la recidiva el peso es mayor: en un cuarto de todos los casos, y en un tercio de las mujeres que no se hicieron histerectomía, las várices recurrentes están asociadas a la falla en el tratamiento del reflujo pélvico. En más del 95% de esos casos, al menos una vena ilíaca interna o sus tributarias es la causa principal — y no la vena gonadal aislada.
El examen como cuello de botella
El dúplex venoso para evaluación de várices nunca debe realizarse en posición supina: la gravedad es necesaria para el reflujo pasivo, y el diámetro de la safena magna solo se correlaciona con compromiso hemodinámico cuando se mide de pie, sin descarga de peso. El autor va más allá y defiende el principio de los "cuatro ojos": quien realiza el dúplex no debería ser quien trata, porque el informe es subjetivo y la vena ablacionada destruye la evidencia del diagnóstico.
Jerarquía de tratamiento y el costo de la energía insuficiente
Para tronco N2 incompetente, la ablación térmica endovenosa es primera línea; la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido, segunda; y la cirugía abierta con ligadura alta y stripping, tercera. Uno de los motivos es la revascularización del tracto: el 23% de las personas muestra alguna revascularización del tracto de stripping dentro de un año, y más del 80% entre 5 y 8 años — la vena vuelve a crecer, ahora sin válvulas.
En la ablación térmica, el blanco es la muerte transmural de la pared con fibrosis permanente y atrofia del segmento tratado. La energía insuficiente daña solo endotelio e íntima: la oclusión inicial es trombótica y la vena reabre después, porque media y adventicia permanecen como un "esqueleto venoso" vivo que permite la recanalización.
Lo que este artículo no autoriza a afirmar
Este es un artículo de revisión narrativa de mejores prácticas, firmado por un único autor y apoyado en buena parte en investigación de su propia unidad. No hay aleatorización, no hay brazo comparativo y no hay medida de efecto: el texto no autoriza decir que tratar perforantes o reflujo pélvico reduce la recidiva en ningún porcentaje. Lo que sostiene es una crítica de diseño — los ensayos aleatorizados que comparan cirugía abierta y ablación endovenosa no buscan perforantes incompetentes ni reflujo venoso pélvico, y no evalúan revascularización del tracto de stripping. También conviene registrar que el propio autor describe la técnica TRLOP como invención suya, lo que es un conflicto de interés intelectual declarado en el texto. Nada de eso invalida las cifras citadas; delimita lo que se puede concluir de ellas.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.