Laser, radiofrequência, espuma ou cirurgia: o ensaio que comparou os quatro no mesmo dia

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Retirar a veia safena magna foi, por décadas, o tratamento padrão da variz troncular. Quando o laser endovenoso, a radiofrequência e a escleroterapia com espuma chegaram, cada um foi testado contra a cirurgia em ensaios separados — nunca os quatro no mesmo estudo. Este ensaio randomizou 500 pacientes consecutivos, com 580 pernas com refluxo da safena magna, para os quatro tratamentos, todos sob anestesia local tumescente, com duplex antes do procedimento e de novo após 3 dias, 1 mês e 1 ano.

Laser endovenoso, radiofrequência e escleroterapia com espuma guiada por ultrassom já tinham enfrentado a cirurgia convencional em ensaios separados. O que faltava era o confronto direto: os quatro métodos, no mesmo protocolo, nos mesmos centros, com os mesmos operadores. É isso que Rasmussen e colaboradores publicaram no British Journal of Surgery em 2011.

O desenho

Entre fevereiro de 2007 e julho de 2009, 500 pacientes consecutivos (580 pernas) com refluxo da safena magna foram randomizados em blocos de 12 envelopes selados para EVLA, RFA (ClosureFAST), escleroterapia com espuma guiada por ultrassom ou ligadura alta com stripping. Os quatro braços foram feitos em sala de procedimento, sob anestesia local tumescente com lidocaína a 0,1% com adrenalina e bicarbonato, com sedação leve — inclusive a cirurgia aberta. Miniflebectomias foram realizadas em todos os grupos na mesma sessão. Os três cirurgiões tinham, antes do início do estudo, mais de 100 procedimentos EVLA, mais de 100 tratamentos com espuma, 25 ClosureFAST e mais de 1000 strippings.

No braço do laser, a fibra de ponta nua (980 nm nos 17 primeiros pacientes, 1470 nm no restante) foi avançada até 2 cm abaixo da junção safenofemoral, com energia média de 76,5 J/cm (43-128). Na radiofrequência, o elemento de aquecimento de 7 cm manteve 120° por 20 s por segmento, com o cateter também a 2 cm da junção. Na espuma, uma cânula 5-Fr acima do joelho e polidocanol a 3%, 2 ml de solução para 8 ml de ar pelo método de Tessari, com média de 8 ml (4-15) por perna.

O desfecho primário separa a espuma dos outros três

A diferença significativa é inteiramente da espuma: entre laser, radiofrequência e stripping não houve diferença estatística (P = 0,543). Cinco safenas do grupo da espuma que estavam abertas no primeiro mês foram retratadas, e depois disso nenhuma escleroterapia adicional foi permitida pelo protocolo — os próprios autores levantam que sessões extras teriam reduzido a taxa de falha.

Na dor e na recuperação, a ordem se inverte

Os pacientes registraram a dor numa escala visual analógica de 0 a 10 durante os 10 primeiros dias. As médias (desvio padrão) foram 2,58 (2,41) para EVLA, 1,21 (1,72) para RFA, 1,60 (2,04) para a espuma e 2,25 (2,23) para o stripping (P < 0,001). Não houve diferença estatística entre EVLA e stripping, nem entre RFA e espuma.

O afastamento do trabalho, corrigido para fins de semana, foi de 3,6 dias no EVLA, 2,9 na RFA, 2,9 na espuma e 4,3 no stripping. Aos 3 dias, nos domínios de dor corporal, funcionamento físico e papel físico do SF-36, os grupos de radiofrequência e espuma tiveram pontuações significativamente melhores; em 1 mês a diferença havia desaparecido.

Complicações e recidiva

Apenas dois eventos foram classificados como complicações maiores em 580 pernas: um paciente com trombose de veia ilíaca e embolia pulmonar dentro de uma semana após a espuma, tratado com trombólise dirigida por cateter, e um com trombose de veia poplítea no primeiro mês após o stripping. Entre as menores, a flebite superficial foi significativamente mais frequente na espuma (17) e na radiofrequência (12) do que no stripping (5) e no laser (4), com P = 0,006. Varizes recorrentes em 1 ano apareceram em 11,6%, 7,3%, 13,8% e 14,8% das pernas, respectivamente, sem diferença estatística (P = 0,155).

O que o estudo não autoriza afirmar

O seguimento publicado aqui é de 1 ano: o artigo fala de oclusão precoce e de recuperação, não de durabilidade. Por razões práticas, o tratamento e os exames de acompanhamento não foram cegados. Dentro do braço do laser houve variação de técnica — 17 pacientes tratados com 980 nm em vez de 1470 nm e 20 em modo pulsado —, ainda que a subanálise não tenha mostrado diferença entre os comprimentos de onda. E toda a comparação de custo foi construída sobre o reembolso e o nível de produtividade da Dinamarca: os próprios autores afirmam que ela pode não se aplicar diretamente a outros países. Nada disso elege um vencedor: a escolha da técnica continua sendo do mapeamento com duplex, caso a caso.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).