Láser, radiofrecuencia, espuma o cirugía: el ensayo que comparó los cuatro el mismo día
Quinientos pacientes consecutivos, 580 piernas, cuatro brazos y un año de seguimiento. La espuma falló cerca de tres veces más — y fue, junto con la radiofrecuencia, el método que menos dolió. El artículo no elige un ganador.
Ver la clase en videoRetirar la vena safena magna fue, durante décadas, el tratamiento estándar de la variz troncal. Cuando llegaron el láser endovenoso, la radiofrecuencia y la escleroterapia con espuma, cada uno fue probado contra la cirugía en ensayos separados — nunca los cuatro en el mismo estudio. Este ensayo aleatorizó a 500 pacientes consecutivos, con 580 piernas con reflujo de la safena magna, a los cuatro tratamientos, todos bajo anestesia local tumescente, con eco-Doppler antes del procedimiento y de nuevo a los 3 días, 1 mes y 1 año.
El láser endovenoso, la radiofrecuencia y la escleroterapia con espuma guiada por ecografía ya se habían enfrentado a la cirugía convencional en ensayos separados. Faltaba la confrontación directa: los cuatro métodos, en el mismo protocolo, en los mismos centros, con los mismos operadores. Eso es lo que Rasmussen y colaboradores publicaron en el British Journal of Surgery en 2011.
El diseño
Entre febrero de 2007 y julio de 2009, 500 pacientes consecutivos (580 piernas) con reflujo de la safena mayor fueron aleatorizados en bloques de 12 sobres sellados a EVLA, RFA (ClosureFAST), escleroterapia con espuma guiada por ecografía o ligadura alta con stripping. Los cuatro brazos se realizaron en sala de procedimientos, bajo anestesia local tumescente con lidocaína al 0,1% con adrenalina y bicarbonato, con sedación ligera — incluida la cirugía abierta. Se realizaron miniflebectomías en todos los grupos en la misma sesión. Los tres cirujanos tenían, antes del inicio del estudio, más de 100 procedimientos EVLA, más de 100 tratamientos con espuma, 25 ClosureFAST y más de 1000 strippings.
En el brazo del láser, la fibra de punta desnuda (980 nm en los primeros 17 pacientes, 1470 nm en el resto) se avanzó hasta 2 cm por debajo de la unión safenofemoral, con energía media de 76,5 J/cm (43-128). En la radiofrecuencia, el elemento calefactor de 7 cm mantuvo 120° durante 20 s por segmento, con el catéter también a 2 cm de la unión. En la espuma, una cánula 5-Fr por encima de la rodilla y polidocanol al 3%, 2 ml de solución para 8 ml de aire por el método de Tessari, con media de 8 ml (4-15) por pierna.
El desenlace primario separa a la espuma de los otros tres
La diferencia significativa es enteramente de la espuma: entre láser, radiofrecuencia y stripping no hubo diferencia estadística (P = 0,543). Cinco safenas del grupo de la espuma que estaban abiertas en el primer mes fueron retratadas, y después de eso el protocolo no permitió ninguna escleroterapia adicional — los propios autores plantean que sesiones extra habrían reducido la tasa de fallo.
En el dolor y la recuperación, el orden se invierte
Los pacientes registraron el dolor en una escala visual analógica de 0 a 10 durante los 10 primeros días. Las medias (desviación estándar) fueron 2,58 (2,41) para EVLA, 1,21 (1,72) para RFA, 1,60 (2,04) para la espuma y 2,25 (2,23) para el stripping (P < 0,001). No hubo diferencia estadística entre EVLA y stripping, ni entre RFA y espuma.
La baja laboral, corregida para fines de semana, fue de 3,6 días en EVLA, 2,9 en RFA, 2,9 en espuma y 4,3 en stripping. A los 3 días, en los dominios de dolor corporal, funcionamiento físico y rol físico del SF-36, los grupos de radiofrecuencia y espuma tuvieron puntuaciones significativamente mejores; al mes la diferencia había desaparecido.
Complicaciones y recidiva
Solo dos eventos se clasificaron como complicaciones mayores en 580 piernas: un paciente con trombosis de vena ilíaca y embolia pulmonar dentro de una semana tras la espuma, tratado con trombólisis dirigida por catéter, y uno con trombosis de vena poplítea en el primer mes tras el stripping. Entre las menores, la flebitis superficial fue significativamente más frecuente en la espuma (17) y en la radiofrecuencia (12) que en el stripping (5) y en el láser (4), con P = 0,006. Las várices recurrentes al año aparecieron en el 11,6%, 7,3%, 13,8% y 14,8% de las piernas, respectivamente, sin diferencia estadística (P = 0,155).
Lo que el estudio no autoriza a afirmar
El seguimiento publicado aquí es de 1 año: el artículo habla de oclusión precoz y de recuperación, no de durabilidad. Por razones prácticas, el tratamiento y los exámenes de seguimiento no fueron ciegos. Dentro del brazo del láser hubo variación de técnica — 17 pacientes tratados con 980 nm en lugar de 1470 nm y 20 en modo pulsado —, aunque el subanálisis no mostró diferencia entre las longitudes de onda. Y toda la comparación de costes se construyó sobre el reembolso y el nivel de productividad de Dinamarca: los propios autores afirman que puede no aplicarse directamente a otros países. Nada de esto elige un ganador: la elección de la técnica sigue siendo del mapeo con dúplex, caso a caso.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.