A PPG não substituiu o duplex — ela mudou quem chega nele
Quando um serviço inglês colocou a fotopletismografia na porta de entrada do ambulatório venoso, o encaminhamento ao duplex caiu de 26% para 22% — e, nos pacientes novos CEAP C2, subiu de 31% para 37%. A decisão que o teste objetivo realmente moveu foi outra: a alta.
Ver a aula em vídeoA leitura fácil deste estudo é a que todo mundo faz: a fotopletismografia (PPG) entrou como teste objetivo inicial e a cirurgia oferecida caiu. A leitura útil é outra. Se o argumento para adotar um teste de triagem é poupar o exame caro, então o número que interessa é o encaminhamento ao duplex — e ele quase não se mexeu.
O serviço e o desenho
Estudo prospectivo e observacional em todos os pacientes encaminhados com doença venosa a um único consultor de cirurgia vascular ao longo de 68 semanas. Nas primeiras 22 semanas valeu o protocolo convencional (história, exame clínico, Doppler manual ou duplex). Nas 46 semanas seguintes, todo paciente passou antes por questionário clínico e PPG, executados por um cientista clínico. Foram 347 consultas ambulatoriais, 239 (69%) delas de encaminhamento novo; 59% dos novos eram CEAP C2/3 e 23% eram CEAP C4-6.
O teste é o de sempre: dez dorsiflexões do pé para acionar a bomba da panturrilha e medida do tempo que o traçado leva para retornar a 90% da linha de base. Abaixo de 25 s é anormal, e o exercício é repetido com manguito de 60 mmHg na panturrilha ou na coxa para isolar o componente superficial.
O encaminhamento ao duplex quase não mudou
E no maior subgrupo, o paciente novo com CEAP C2, o movimento foi contrário: a categoria "suspender" — o caso que fica em espera porque precisa de duplex — subiu de 31% para 37% (134 novos pacientes C2; 7 pacientes CEAP C3 foram excluídos dessa tabela). Quem esperava que a PPG desafogasse o laboratório vascular leu o artigo pela metade.
Por que não desafoga
Porque a PPG fornece avaliação funcional geral do sistema venoso, mas informação anatômica limitada. Ela responde se há disfunção hemodinâmica; não responde qual veia. Varizes recorrentes, história de trombose venosa profunda, refluxo profundo ou refluxo safenopoplíteo continuam exigindo duplex — e o papel da PPG nesses casos deixa de ser filtro e passa a ser bússola: os achados são úteis para direcionar o exame às regiões de interesse. Os autores estimam que 30% dos pacientes precisam dos dois exames, e é daí que nasce a proposta de fazer ambos na mesma visita.
A decisão que realmente mudou: a alta
O protocolo criou uma separação que o CEAP não faz: grupo C2a, o paciente CEAP C2 sem disfunção venosa mensurável, e grupo C2b, o paciente CEAP C2 com evidência objetiva de disfunção. Mesma perna à inspeção, condutas diferentes. Os autores calculam que oferecer cirurgia apenas ao C2b reduziria a carga cirúrgica para doença venosa leve em cerca de 20%.
O ponto cego do exame
Se a decisão mais influenciada é a alta, o ponto cego vira risco. Está escrito no artigo: a PPG mede apenas a hemodinâmica venosa local perto do tornozelo, e não a função venosa de todo o membro. O exemplo dos autores é o refluxo isolado da veia anterior da coxa com varizes na coxa — medição normal no tornozelo, paciente potencialmente operável. Eles afirmam que esse caso "não é comum" na experiência do serviço, sem apresentar número. PPG normal com variz de coxa não é alta automática.
A coluna que ninguém cita
A Tabela 2 tem quatro linhas, e a discussão do artigo trata de três. A quarta, "outros", passou de 17 pacientes (16%) na fase 1 para 59 pacientes (25%) na fase 2. Todo paciente que cai nessa coluna sai do numerador da cirurgia sem que o teste objetivo tenha decidido coisa alguma. Parte da mudança de prática entre as fases está nesse deslocamento de composição, não na fotopletismografia.
O que o estudo não autoriza afirmar
É um antes e depois, não um ensaio randomizado: um centro, um consultor, fases de 22 e 46 semanas, sem grupo paralelo e sem cegamento de quem decidia a conduta. O teste estatístico aplicado (x² = 13,3; df = 3; P = 0,004 no conjunto; x² = 8,06; df = 3; P = 0,045 em CEAP C2) compara distribuição de desfechos administrativos — não compara melhora clínica, alívio de sintoma, recidiva nem progressão para insuficiência venosa crônica. Nenhum paciente foi seguido para saber o que aconteceu com a perna depois da alta. Os próprios autores nomeiam a limitação principal: os sintomas não foram avaliados objetivamente nos pacientes que precisaram de cirurgia, e seria necessário outro estudo para comparar sintomas e mudanças na PPG. Por fim, a PPG não mede a perna inteira, e o exame normal do tornozelo não exclui refluxo de coxa.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).