La PPG no sustituyó al dúplex — cambió quién llega a él
Cuando un servicio inglés puso la fotopletismografía en la puerta de entrada del ambulatorio venoso, la derivación al dúplex cayó del 26% al 22% — y, en los pacientes nuevos CEAP C2, subió del 31% al 37%. La decisión que el test objetivo realmente movió fue otra: el alta.
Ver la clase en videoLa lectura fácil de este estudio es la que todos hacen: la fotopletismografía (PPG) entró como test objetivo inicial y la cirugía ofrecida cayó. La lectura útil es otra. Si el argumento para adoptar un test de cribado es ahorrar el examen caro, entonces la cifra que importa es la derivación al dúplex — y apenas se movió.
El servicio y el diseño
Estudio prospectivo y observacional en todos los pacientes derivados con enfermedad venosa a un único consultor de cirugía vascular a lo largo de 68 semanas. En las primeras 22 semanas rigió el protocolo convencional (historia, examen clínico, Doppler manual o dúplex). En las 46 semanas siguientes, todo paciente pasó antes por cuestionario clínico y PPG, realizados por un científico clínico. Fueron 347 consultas ambulatorias, 239 (69%) de ellas derivaciones nuevas; el 59% de los nuevos eran CEAP C2/3 y el 23% CEAP C4-6.
El test es el de siempre: diez dorsiflexiones del pie para activar la bomba de la pantorrilla y medición del tiempo que tarda el trazado en volver al 90% de la línea de base. Por debajo de 25 s es anormal, y el ejercicio se repite con manguito de 60 mmHg en pantorrilla o muslo para aislar el componente superficial.
La derivación al dúplex casi no cambió
Y en el subgrupo mayor, el paciente nuevo con CEAP C2, el movimiento fue contrario: la categoría "suspender" — el caso que queda en espera porque necesita dúplex — subió del 31% al 37% (134 nuevos pacientes C2; 7 pacientes CEAP C3 fueron excluidos de esa tabla). Quien esperaba que la PPG descongestionara el laboratorio vascular leyó el artículo por la mitad.
Por qué no descongestiona
Porque la PPG aporta evaluación funcional general del sistema venoso, pero información anatómica limitada. Responde si hay disfunción hemodinámica; no responde qué vena. Várices recurrentes, antecedente de trombosis venosa profunda, reflujo profundo o reflujo safenopoplíteo siguen exigiendo dúplex — y el papel de la PPG en esos casos deja de ser filtro y pasa a ser brújula: los hallazgos sirven para dirigir el examen a las regiones de interés. Los autores estiman que el 30% de los pacientes necesita ambos exámenes, y de ahí nace la propuesta de hacerlos en la misma visita.
La decisión que realmente cambió: el alta
El protocolo creó una separación que el CEAP no hace: grupo C2a, el paciente CEAP C2 sin disfunción venosa mensurable, y grupo C2b, el paciente CEAP C2 con evidencia objetiva de disfunción. Misma pierna a la inspección, conductas distintas. Los autores calculan que ofrecer cirugía solo al C2b reduciría la carga quirúrgica por enfermedad venosa leve en cerca del 20%.
El punto ciego del examen
Si la decisión más influida es el alta, el punto ciego se vuelve riesgo. Está escrito en el artículo: la PPG mide solo la hemodinámica venosa local cerca del tobillo, y no la función venosa de todo el miembro. El ejemplo de los autores es el reflujo aislado de la vena anterior del muslo con várices en el muslo — medición normal en el tobillo, paciente potencialmente operable. Afirman que ese caso "no es común" en la experiencia del servicio, sin presentar cifra. PPG normal con várice de muslo no es alta automática.
La columna que nadie cita
La Tabla 2 tiene cuatro filas, y la discusión del artículo trata de tres. La cuarta, "otros", pasó de 17 pacientes (16%) en la fase 1 a 59 pacientes (25%) en la fase 2. Todo paciente que cae en esa columna sale del numerador de la cirugía sin que el test objetivo haya decidido nada. Parte del cambio de práctica entre las fases está en ese desplazamiento de composición, no en la fotopletismografía.
Lo que el estudio no autoriza a afirmar
Es un antes y después, no un ensayo aleatorizado: un centro, un consultor, fases de 22 y 46 semanas, sin grupo paralelo y sin cegamiento de quien decidía la conducta. La prueba estadística aplicada (x² = 13,3; df = 3; P = 0,004 en el conjunto; x² = 8,06; df = 3; P = 0,045 en CEAP C2) compara distribución de desenlaces administrativos — no compara mejoría clínica, alivio de síntomas, recidiva ni progresión a insuficiencia venosa crónica. Ningún paciente fue seguido para saber qué pasó con la pierna después del alta. Los propios autores nombran la limitación principal: los síntomas no se evaluaron objetivamente en los pacientes que necesitaron cirugía, y haría falta otro estudio para comparar síntomas y cambios en la PPG. Por último, la PPG no mide la pierna entera, y el examen normal del tobillo no excluye reflujo de muslo.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.