O estudo que tentou aposentar a flebectomia — e provou o contrário
Um grupo coreano puncionou as varicosidades de ramo e as tratou com fibra de 400 µm na mesma sessão do endolaser troncular. O tronco fechou em 100% dos membros; as tributárias, em 54,5%. Os autores concluíram contra a própria hipótese — e essa é a lição.
Ver a aula em vídeoA limitação é conhecida por quem faz ablação endovenosa: o tratamento do tronco safeno incompetente não trata diretamente as varicosidades de ramo, o que costuma exigir flebectomia ambulatorial ou escleroterapia de acompanhamento, cerca de 4 a 6 semanas depois. Park e colaboradores tentaram eliminar esse segundo tempo.
O desenho e a técnica
Estudo prospectivo, centro único, de julho a agosto de 2005: 17 dos 22 pacientes avaliados foram incluídos, somando 21 membros (18 safenas magnas e 3 parvas), proporção masculino:feminino de 7:10, idade média de 50,1 anos (24 a 62), CEAP C2 a C4. O refluxo foi definido como reversão de fluxo por mais de 0,5 segundo.
O tronco foi tratado de modo convencional: fibra de 600 µm, diodo de 980 nm, tumescência com 100 a 250 mL de lidocaína a 0,05%, 10 a 12 W na magna e 8 a 10 W na parva, em modo contínuo, com retirada média de aproximadamente 5 mm por segundo. Em seguida, as tributárias marcadas com o paciente em pé foram puncionadas com Jelco 18 G e tratadas com fibra de 400 µm — mais fina de propósito, para prevenir queimadura e facilitar o avanço —, com 50 a 150 mL de tumescência e 4 a 6 W. Alta imediata, meia de compressão classe II (30 a 40 mmHg) por pelo menos 1 mês, analgésico e antibiótico por 3 dias.
Duas barreiras
A primeira foi mecânica. Em 6 dos 21 membros (28,6%), a tortuosidade severa impediu o avanço da fibra até os segmentos pretendidos; em 4 desses 6 membros a escleroterapia percutânea foi realizada no seguimento de 1 mês. A ablação foi tecnicamente possível em 15 de 21 membros (71,4%).
A segunda barreira foi biológica. O fechamento continuado das safenas tratadas foi observado em 11 de 11 membros (100%) em 1 mês, em 4 membros aos 3 meses e em 2 membros aos 6 meses. Já as tributárias dispensaram tratamento adicional em apenas 6 de 11 membros (54,5%) em 1 mês; nos outros 5 membros (45,5%) as tributárias permaneceram parcial ou totalmente pérvias e a escleroterapia foi realizada depois, no ambulatório.
O custo em complicações
No seguimento de 1 semana, hematoma em 9 de 15 membros (60%) e rigidez ou dor sobre os locais tratados em 5 de 15 (33,3%) — ambos resolvidos completamente em todos os 11 membros disponíveis em 1 mês. Parestesia em 1 de 11 membros (9%), leve e resolvida em 1 mês. Queimadura de pele em 1 membro (9%), no local do tratamento direto de varicosidades da panturrilha posterior, tratada cirurgicamente e completamente melhorada aos 6 meses. Nenhuma trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Contra que padrão
Os autores registram o padrão que tentavam superar. Num ensaio clínico randomizado comparando flebectomia e escleroterapia em varizes acessórias laterais, o risco de recorrência foi significativamente menor com flebectomia ambulatorial: 2,1% contra 37,5%. Sadick e Wasser relataram taxa de sucesso superior a 90% em 2 anos de seguimento de 30 pacientes tratados com laser de diodo combinado a flebectomia ambulatorial. Kahle e Leng relataram oclusão de 76,8% em varizes primárias de 3 a 6 mm após escleroterapia. Contra esses números, 54,5% em 1 mês não competem.
A hipótese fisiopatológica dos próprios autores para o fracasso é a mais útil do artigo: o diodo de 980 nm requer hemoglobina dentro da veia para a ablação, e as varicosidades de ramo são menores e mais superficiais que as safenas, com pouco sangue. A escolha do comprimento de onda pode ter sido inadequada ao alvo.
O que este estudo não autoriza afirmar
A série é pequena e o seguimento, curto: 21 membros tratados, resultados de seguimento obtidos em 11, apenas 4 aos 3 meses e 2 aos 6 meses. Não há grupo controle, não há randomização e não há cálculo de amostra — as comparações com flebectomia e escleroterapia são indiretas, feitas contra a literatura citada, e não medidas no mesmo estudo. A ausência de trombose venosa profunda não é prova de segurança com esse tamanho amostral. O resultado também não condena o conceito de ablação térmica de tributárias em geral: condena esta implementação, com diodo de 980 nm e fibra de 400 µm, neste desenho. E vale um registro de leitura: o resumo do artigo traz "11 de 15 membros (71,4%)" para o sucesso técnico, enquanto a seção de Resultados traz "15 de 21 membros (71,4%)" — é a segunda que fecha aritmeticamente, e é a que este texto usa.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).