A hiperpigmentação da escleroterapia é escolha, não azar
No ensaio suíço que comparou espuma de polidocanol e Nd:YAG na mesma paciente, a hiperpigmentação foi de 67,9% no lado da espuma contra 39,3% no lado do laser. O que quase ninguém cita é a explicação dos próprios autores — e as três alavancas que ela coloca na mão de quem monta a sessão.
Ver a aula em vídeoA hiperpigmentação pós-escleroterapia costuma ser tratada como acidente de percurso — algo que depende da pele da paciente. O ensaio de Parlar e colaboradores trata do assunto de outro jeito: os autores explicam a própria taxa, e a explicação transfere a responsabilidade para quem monta a sessão.
O que foi medido
Cinquenta e seis mulheres com telangiectasias primárias de perna e veias reticulares (C1A) foram randomizadas para receber, numa perna, espuma de polidocanol a 0,5% e, na outra, laser Nd:YAG de pulso longo de 1064 nm — duas sessões com 6 semanas de intervalo, acompanhamento aos 6 meses. As telangiectasias tinham 0,2 a 1 mm e as reticulares 1 a 2,9 mm, numa área marcada de 10 x 15 cm em cada lado. Idade de 23 a 66 anos, média de 46. Cinquenta e uma das 56 completaram o estudo.
A frase que muda a conduta
Na discussão, os autores escrevem que a taxa de pigmentação relativamente alta observada se deve ao fato de terem escolhido polidocanol em espuma. O mecanismo é o mesmo que dá eficácia à espuma: o agente em espuma substitui o sangue presente no vaso, entra em contato total com o endotélio e adere melhor à parede, enquanto a solução líquida se mistura ao sangue e perde efeito por diluição. Eficácia e pigmentação vêm pela mesma porta.
As três alavancas
A primeira é a forma: por causa desse efeito colateral, parte dos especialistas prefere escleroterapia líquida em vez de espuma para telangiectasia de perna, com a mesma concentração de polidocanol a 0,5%. A segunda é a concentração: os autores levantam que 0,25% em vez de 0,5% para produzir a espuma poderia ser potencialmente suficiente, causando menos pigmentação — hipótese explícita deles, não desfecho medido neste ensaio. A terceira é a compressão: há evidência de que o uso de meia por 3 semanas após a escleroterapia melhora o clareamento dos vasos e reduz a taxa de pigmentação, ao diminuir a formação de trombos e minimizar inflamação e angiogênese. No ensaio, a meia foi classe II suíça, de 26 a 32 mmHg, usada durante o dia.
A conversa antes da sessão
Os autores são explícitos: é importante explicar ao paciente o risco aumentado de problemas de pigmentação relacionados à escleroterapia com espuma. E pigmento não é o único efeito colateral em jogo: o matting apareceu com igual frequência nas duas terapias, com prevalência de 20%, e houve necrose cutânea limitada em uma paciente de cada grupo. A literatura de base registra, para a escleroterapia, hiperpigmentação em até 60% dos casos, matting em 9,2%, necrose em 3,5% e reação alérgica em 0,6%.
O que o laser cobra em troca
Houve diferença estatisticamente significativa na percepção de dor entre as terapias (P = 0,003): o laser foi sentido como mais doloroso, mesmo com fluência de 100 a 200 J/cm², spot de 3 a 7 mm, pulso de 10 a 50 ms e um sistema de ar frio resfriando a pele. Ainda assim, a satisfação das pacientes na última visita foi a mesma nos dois lados (mediana 5) e a percepção subjetiva de melhora não diferiu (P = 0,58). A mesma mulher, com a mancha de um lado e a dor do outro, não separou os dois tratamentos.
Por isso a conclusão dos autores não é de placar, e sim de indicação: o Nd:YAG de 1064 nm é adequado especialmente em caso de fobia de agulha, alergia a esclerosantes e na presença de vasos pequenos com matting telangiectásico — inclusive vasos menores que o diâmetro de uma agulha de calibre 30 —, enquanto a escleroterapia também trata a veia nutridora, na mesma sessão. E não existe a opção que não pigmenta: a complicação mais observada com o Nd:YAG de pulso longo, na literatura, é a hiperpigmentação, com frequência de 16 a 62% conforme o estudo.
O que o estudo não autoriza afirmar
O critério de inclusão limita a transferência dos números: entraram apenas fototipos de Fitzpatrick 1 a 3, e apenas mulheres. Fototipos mais altos não foram testados neste ensaio, e as taxas de pigmentação aqui descritas não podem ser estendidas a eles. O ensaio é aberto, e os efeitos colaterais foram checados também pelo médico tratador, que não era cego ao tratamento — a concordância com os avaliadores cegos foi apenas moderada no laser (ICC 0,53) e forte na escleroterapia (ICC 0,73). O seguimento foi de 6 meses, com 5 perdas. E há um ponto estatístico que costuma passar batido: o tamanho de amostra foi calculado para detectar uma diferença grande — clareamento de no máximo 20% no laser contra no mínimo 45% na escleroterapia (α = 0,05, β = 0,20). Não encontrar diferença num ensaio desenhado assim não é o mesmo que demonstrar equivalência; este não é um estudo de não inferioridade. Quem decide a conduta de cada perna é a avaliação feita por um cirurgião vascular.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).