La hiperpigmentación de la escleroterapia es elección, no mala suerte

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La hiperpigmentación posescleroterapia suele tratarse como un accidente de recorrido — algo que depende de la piel de la paciente. El ensayo de Parlar y colaboradores aborda el asunto de otro modo: los autores explican su propia tasa, y la explicación traslada la responsabilidad a quien arma la sesión.

Qué se midió

Cincuenta y seis mujeres con telangiectasias primarias de pierna y venas reticulares (C1A) fueron aleatorizadas para recibir, en una pierna, espuma de polidocanol al 0,5% y, en la otra, láser Nd:YAG de pulso largo de 1064 nm — dos sesiones con 6 semanas de intervalo, seguimiento a los 6 meses. Las telangiectasias medían 0,2 a 1 mm y las reticulares 1 a 2,9 mm, en un área marcada de 10 x 15 cm en cada lado. Edad de 23 a 66 años, media de 46. Cincuenta y una de las 56 completaron el estudio.

La frase que cambia la conducta

En la discusión, los autores escriben que la tasa de pigmentación relativamente alta observada se debe a que eligieron polidocanol en espuma. El mecanismo es el mismo que da eficacia a la espuma: el agente en espuma sustituye la sangre presente en el vaso, entra en contacto total con el endotelio y se adhiere mejor a la pared, mientras que la solución líquida se mezcla con la sangre y pierde efecto por dilución. Eficacia y pigmentación entran por la misma puerta.

Las tres palancas

La primera es la forma: por ese efecto adverso, parte de los especialistas prefiere escleroterapia líquida en vez de espuma para telangiectasia de pierna, con la misma concentración de polidocanol al 0,5%. La segunda es la concentración: los autores plantean que el 0,25% en vez del 0,5% para producir la espuma podría ser potencialmente suficiente, causando menos pigmentación — hipótesis explícita de ellos, no desenlace medido en este ensayo. La tercera es la compresión: hay evidencia de que usar media por 3 semanas tras la escleroterapia mejora el aclaramiento de los vasos y reduce la tasa de pigmentación, al disminuir la formación de trombos y minimizar inflamación y angiogénesis. En el ensayo, la media fue clase II suiza, de 26 a 32 mmHg, usada durante el día.

La conversación antes de la sesión

Los autores son explícitos: es importante explicar al paciente el riesgo aumentado de problemas de pigmentación relacionados con la escleroterapia con espuma. Y el pigmento no es el único efecto adverso en juego: el matting apareció con igual frecuencia en ambas terapias, con prevalencia del 20%, y hubo necrosis cutánea limitada en una paciente de cada grupo. La literatura de base registra, para la escleroterapia, hiperpigmentación en hasta el 60% de los casos, matting en 9,2%, necrosis en 3,5% y reacción alérgica en 0,6%.

Lo que el láser cobra a cambio

Hubo diferencia estadísticamente significativa en la percepción de dolor entre las terapias (P = 0,003): el láser se sintió más doloroso, incluso con fluencia de 100 a 200 J/cm², spot de 3 a 7 mm, pulso de 10 a 50 ms y un sistema de aire frío enfriando la piel. Aun así, la satisfacción de las pacientes en la última visita fue la misma en ambos lados (mediana 5) y la percepción subjetiva de mejoría no difirió (P = 0,58). La misma mujer, con la mancha de un lado y el dolor del otro, no separó los dos tratamientos.

Por eso la conclusión de los autores no es de marcador, sino de indicación: el Nd:YAG de 1064 nm es adecuado especialmente en caso de fobia a las agujas, alergia a esclerosantes y en presencia de vasos pequeños con matting telangiectásico — incluso vasos menores que el diámetro de una aguja de calibre 30 —, mientras que la escleroterapia también trata la vena nutricia, en la misma sesión. Y no existe la opción que no pigmenta: la complicación más observada con el Nd:YAG de pulso largo, en la literatura, es la hiperpigmentación, con frecuencia del 16 al 62% según el estudio.

Lo que el estudio no autoriza a afirmar

El criterio de inclusión limita la transferencia de las cifras: entraron solo fototipos de Fitzpatrick 1 a 3, y solo mujeres. Los fototipos más altos no fueron evaluados en este ensayo, y las tasas de pigmentación aquí descritas no pueden extenderse a ellos. El ensayo es abierto, y los efectos adversos también fueron verificados por el médico tratante, que no estaba cegado al tratamiento — la concordancia con los evaluadores ciegos fue solo moderada en el láser (ICC 0,53) y fuerte en la escleroterapia (ICC 0,73). El seguimiento fue de 6 meses, con 5 pérdidas. Y hay un punto estadístico que suele pasar inadvertido: el tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia grande — aclaramiento de como máximo 20% en el láser frente a como mínimo 45% en la escleroterapia (α = 0,05, β = 0,20). No encontrar diferencia en un ensayo diseñado así no equivale a demostrar equivalencia; este no es un estudio de no inferioridad. Quien decide la conducta de cada pierna es la evaluación hecha por un cirujano vascular.

Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.