O teste de bancada que derrubou a indicação de cirurgia de varizes

A decisão de oferecer cirurgia para varizes deveria repousar sobre evidência objetiva de disfunção venosa, e não sobre a aparência do membro ou o sintoma relatado. O problema é que a evidência objetiva mora num exame — o duplex — que nenhum ambulatório consegue oferecer a todo paciente que chega.

Por que o sintoma não basta

Varizes são a manifestação mais comum de doença venosa e atingem cerca de 20% da população do Reino Unido. Em 1999, Bradbury e colegas, no Edinburgh Vein Study (BMJ), mostraram correlação fraca entre os sintomas relatados e a gravidade derivada dos sinais clínicos, e que a cirurgia não melhorou os sintomas na maioria dos pacientes. Os estudos que mostraram ganho de qualidade de vida não tinham grupo controle tratado conservadoramente.

O alvo cirúrgico, portanto, é um subgrupo: o refluxo venoso superficial funcional. O teste inicial ideal para separá-lo precisa ser objetivo, simples, não invasivo, reprodutível, sensível e barato. O teste final precisa ser anatomicamente específico. São funções diferentes, e o erro de usar só um dos dois tem custo nos dois sentidos: o Doppler manual isolado corre risco alto de perder refluxo significativo; o duplex universal não é exequível.

O que a PPG mede

O transdutor emite luz infravermelha na derme; a luz retroespalhada depende do número de hemácias no leito capilar e é lida por um fotodetector como um traçado. Após repouso, o paciente realiza dez dorsiflexões do pé, acionando a bomba muscular da panturrilha. O tempo de enchimento venoso é o tempo que o traçado leva para retornar a 90% da linha de base após o fim do exercício, e é mais curto no membro com refluxo. Abaixo de 25 s o exame é anormal, e o exercício é repetido com braçadeira venosa na panturrilha ou na coxa a 60 mmHg, para isolar o componente superficial.

O desenho do estudo

Estudo prospectivo observacional, um único cirurgião vascular consultor, 68 semanas. Nas primeiras 22 semanas, o protocolo padrão (história, exame clínico, Doppler manual ou duplex). Nas 46 semanas seguintes, o paciente era avaliado primeiro por um cientista clínico com questionário e PPG. Foram 347 consultas, 239 (69%) delas novos encaminhamentos: 42 (18%) em CEAP C0/C1, 141 (59%) em C2/C3 e 56 (23%) em C4 a C6.

O que mudou na conduta

A alta de volta ao clínico geral subiu de 19% para 29%, e o encaminhamento para duplex caiu ligeiramente, de 26% para 22%. A mudança de prática entre as duas fases foi significativa (χ² = 13,3; df = 3; P = 0,004).

Os autores estimam que, se a cirurgia fosse oferecida apenas a quem tem evidência objetiva de comprometimento hemodinâmico, a carga cirúrgica para doença venosa leve cairia cerca de 20%. O argumento econômico é explícito: no Reino Unido, o tratamento comunitário da úlcera venosa consome cerca de dez vezes os recursos da cirurgia de varizes — £500 milhões contra £50 milhões por ano.

O que o estudo não autoriza afirmar

Este é um estudo observacional com duas fases em sequência, num único serviço e com um único cirurgião consultor. Não é randomizado e não compara desfechos: mostra que a conduta mudou, não que os pacientes que deixaram de ser operados evoluíram melhor. A principal limitação é reconhecida pelos próprios autores — os sintomas não foram avaliados objetivamente nos pacientes que precisavam de cirurgia, e seria necessário um estudo adicional comparando sintomas e mudanças na PPG para confirmar a hipótese. Há ainda um limite técnico que o leitor precisa carregar para o consultório: a PPG mede a hemodinâmica venosa local perto do tornozelo, não a função do membro inteiro. Pacientes com refluxo isolado da veia anterior da coxa e varizes na coxa podem ter PPG normal no tornozelo.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).