La prueba de consultorio que redujo la indicación de cirugía de várices

La decisión de ofrecer cirugía para várices debería apoyarse en evidencia objetiva de disfunción venosa, y no en la apariencia del miembro ni en el síntoma referido. El problema es que la evidencia objetiva vive en una prueba — el dúplex — que ningún ambulatorio logra ofrecer a todo paciente que llega.

Por qué el síntoma no basta

Las várices son la manifestación más común de enfermedad venosa y afectan cerca del 20% de la población del Reino Unido. En 1999, Bradbury y colegas, en el Edinburgh Vein Study (BMJ), mostraron una correlación débil entre los síntomas referidos y la gravedad derivada de los signos clínicos, y que la cirugía no mejoró los síntomas en la mayoría de los pacientes. Los estudios que mostraron ganancia de calidad de vida no tenían grupo control tratado conservadoramente.

El blanco quirúrgico, por lo tanto, es un subgrupo: el reflujo venoso superficial funcional. La prueba inicial ideal para separarlo debe ser objetiva, simple, no invasiva, reproducible, sensible y barata. La prueba final debe ser anatómicamente específica. Son funciones distintas, y usar solo una de las dos cuesta en ambos sentidos: el Doppler manual aislado corre alto riesgo de perder reflujo significativo; el dúplex universal no es viable.

Qué mide la PPG

El transductor emite luz infrarroja en la dermis; la luz retrodispersada depende del número de hematíes en el lecho capilar y es leída por un fotodetector como un trazado. Tras el reposo, el paciente realiza diez dorsiflexiones del pie, accionando la bomba muscular de la pantorrilla. El tiempo de llenado venoso es el que tarda el trazado en volver al 90% de la línea de base tras el fin del ejercicio, y es más corto en el miembro con reflujo. Por debajo de 25 s la prueba es anormal, y el ejercicio se repite con manguito venoso en la pantorrilla o el muslo a 60 mmHg, para aislar el componente superficial.

El diseño del estudio

Estudio prospectivo observacional, un único cirujano vascular consultor, 68 semanas. En las primeras 22 semanas, el protocolo estándar (historia, examen clínico, Doppler manual o dúplex). En las 46 semanas siguientes, el paciente era evaluado primero por un científico clínico con cuestionario y PPG. Fueron 347 consultas, 239 (69%) de ellas nuevas derivaciones: 42 (18%) en CEAP C0/C1, 141 (59%) en C2/C3 y 56 (23%) en C4 a C6.

Qué cambió en la conducta

El alta de vuelta al médico general subió del 19% al 29%, y la derivación a dúplex cayó levemente, del 26% al 22%. El cambio de práctica entre las dos fases fue significativo (χ² = 13,3; gl = 3; P = 0,004).

Los autores estiman que, si la cirugía se ofreciera solo a quien tiene evidencia objetiva de compromiso hemodinámico, la carga quirúrgica para enfermedad venosa leve caería cerca del 20%. El argumento económico es explícito: en el Reino Unido, el tratamiento comunitario de la úlcera venosa consume cerca de diez veces los recursos de la cirugía de várices — £500 millones contra £50 millones al año.

Lo que el estudio no autoriza a afirmar

Este es un estudio observacional con dos fases en secuencia, en un único servicio y con un único cirujano consultor. No es aleatorizado y no compara desenlaces: muestra que la conducta cambió, no que los pacientes que dejaron de ser operados evolucionaron mejor. La principal limitación la reconocen los propios autores — los síntomas no fueron evaluados objetivamente en los pacientes que necesitaban cirugía, y haría falta un estudio adicional que compare síntomas y cambios en la PPG para confirmar la hipótesis. Hay además un límite técnico que el lector debe llevarse al consultorio: la PPG mide la hemodinámica venosa local cerca del tobillo, no la función del miembro entero. Pacientes con reflujo aislado de la vena anterior del muslo y várices en el muslo pueden tener PPG normal en el tobillo.

Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.