Forame oval e escleroterapia com espuma: por que a diretriz europeia recomenda não rastrear

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A pergunta é prática: antes de uma sessão de escleroterapia com espuma, é preciso investigar shunt direita-esquerda? A diretriz europeia, elaborada em nome de 23 sociedades flebológicas durante a conferência de 7 a 10 de maio de 2012 em Mainz, responde de forma explícita — e no sentido oposto ao que a lista de contraindicações sugeriria.

O que muda do líquido para a espuma

Na tabela de eventos adversos da diretriz, distúrbios visuais e cefaleia/enxaqueca passam da categoria "muito raro" (abaixo de 0,01%) com esclerosante líquido para "incomum" (0,1% a 1%) com espuma. A lesão nervosa sensorial, não relatada com líquido, aparece como "rara" com espuma. AVC e AIT figuram como casos isolados nas duas formas. São faixas de frequência, não taxas medidas em um estudo.

A contraindicação existe — e é qualificada

Entre as contraindicações absolutas específicas da escleroterapia com espuma, a diretriz lista o shunt direita-esquerda sintomático conhecido, citando como exemplo o forame oval patente sintomático. A qualificação "sintomático" e "conhecido" é o que separa essa contraindicação de um rastreio populacional. Distúrbios neurológicos, incluindo enxaqueca, após escleroterapia com espuma prévia entram como contraindicação relativa, com avaliação individual de benefício e risco.

A recomendação 15

O texto é direto: antes da escleroterapia com espuma não é necessário realizar rotineiramente investigações específicas para shunt direita-esquerda ou trombofilia, e a recomendação 15 registra formalmente a posição contra essa investigação de rotina. O raciocínio aparece no capítulo dos distúrbios visuais: não há evidências claras de uma relação entre as bolhas e os distúrbios visuais ou neurológicos; evidências recentes mostraram liberação de endotelina 1 pela veia injetada com esclerosantes líquidos ou em espuma; e os distúrbios visuais podem corresponder a enxaqueca com aura, e não a eventos cerebrovasculares isquêmicos transitórios. Até o momento, nenhuma anormalidade foi observada ao exame oftalmológico e nenhum problema visual durável foi relatado.

Dois eventos distintos que a literatura chama de AVC

A diretriz separa o AVC relacionado à embolia aérea paradoxal, de início precoce, que é complicação específica da escleroterapia com espuma, do AVC relacionado à embolia venosa paradoxal de coágulos, geralmente de início tardio, já relatado após vários métodos de tratamento de varizes. E registra que todos os pacientes com AVC por embolia aérea paradoxal de início precoce tiveram recuperação completa ou quase completa, sem nenhum caso de sequela significativa relatado até então.

O que fazer em quem já teve sintoma

A recomendação 8 lista quatro condutas para o paciente que apresentou sintomas neurológicos, incluindo enxaqueca, em sessões anteriores: permanecer deitado por um período mais longo; evitar a injeção de grandes volumes de espuma ou realizar escleroterapia líquida; evitar a manobra de Valsalva no período inicial após a injeção; e decidir caso a caso, com avaliação de benefício e risco para a indicação em questão. Somam-se a técnica recomendada para segurança geral — espuma altamente viscosa em varizes C2 e evitar movimento do paciente ou da perna por alguns minutos após a injeção —, a observação de que múltiplas injeções com pequenas doses únicas podem reduzir a passagem do esclerosante para as veias profundas, e o teto de rotina de 10 mL de espuma por sessão.

Sobre o gás, a diretriz recomenda o ar (GRAU 1A) ou uma mistura de dióxido de carbono e oxigênio (GRAU 2B), e trata o tema como controverso: com grandes volumes de espuma, o uso de espuma com baixo nitrogênio parece reduzir efeitos colaterais reversíveis de início precoce; em baixos volumes, não se demonstrou benefício da espuma à base de CO2-O2 sobre a espuma à base de ar.

O que a diretriz não autoriza afirmar

Nenhuma das quatro condutas da recomendação 8 passa de GRAU 2C: recomendação fraca sobre evidência de baixa qualidade, o que na prática é opinião de especialista. A recomendação contra o rastreio de rotina é GRAU 1C — forte, mas também sobre evidência de baixa qualidade. As categorias "incomum", "raro" e "muito raro" são faixas de incidência, não taxas medidas; a própria diretriz mostra o tamanho da imprecisão ao registrar que, para a trombose venosa superficial, as frequências publicadas variam de 0% a 45,8%, com valor médio de 4,7%, porque a definição de flebite após escleroterapia é controversa. O documento é de 2012, declara que não faz alegação de completude, que exige revisão contínua e que a conformidade com as recomendações nem sempre garante sucesso diagnóstico e terapêutico — a decisão sobre a adequação de qualquer conduta permanece com o médico, à luz da situação individual. E esta leitura foi feita sobre uma versão do texto que não inclui a lista de referências, de modo que os estudos originais por trás de cada frequência não foram verificados aqui.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).