Foramen oval y escleroterapia con espuma: por qué la guía europea recomienda no cribar
El shunt derecha-izquierda sintomático es contraindicación absoluta para la escleroterapia con espuma, y el foramen oval permeable está en cerca del 30% de la población. Aun así, la guía europea recomienda en contra de la investigación de rutina. Este artículo recorre el razonamiento y qué hacer en quien ya tuvo síntoma neurológico.
Ver la clase en videoLa pregunta es práctica: antes de una sesión de escleroterapia con espuma, ¿hay que investigar un shunt derecha-izquierda? La guía europea, elaborada en nombre de 23 sociedades flebológicas durante la conferencia del 7 al 10 de mayo de 2012 en Maguncia, responde de forma explícita — y en sentido opuesto a lo que sugeriría la lista de contraindicaciones.
Qué cambia del líquido a la espuma
En la tabla de eventos adversos de la guía, los trastornos visuales y la cefalea/migraña pasan de la categoría "muy raro" (por debajo del 0,01%) con esclerosante líquido a "poco frecuente" (0,1% a 1%) con espuma. La lesión nerviosa sensorial, no reportada con líquido, aparece como "rara" con espuma. El ACV y el AIT figuran como casos aislados en ambas formas. Son rangos de frecuencia, no tasas medidas en un estudio.
La contraindicación existe — y está cualificada
Entre las contraindicaciones absolutas específicas de la escleroterapia con espuma, la guía enumera el shunt derecha-izquierda sintomático conocido, citando como ejemplo el foramen oval permeable sintomático. La calificación "sintomático" y "conocido" es lo que separa esa contraindicación de un cribado poblacional. Los trastornos neurológicos, incluida la migraña, tras una escleroterapia con espuma previa entran como contraindicación relativa, con evaluación individual de beneficio y riesgo.
La recomendación 15
El texto es directo: antes de la escleroterapia con espuma no es necesario realizar de rutina investigaciones específicas de shunt derecha-izquierda o trombofilia, y la recomendación 15 registra formalmente la posición en contra de esa investigación de rutina. El razonamiento aparece en el capítulo de los trastornos visuales: no hay evidencia clara de una relación entre las burbujas y los trastornos visuales o neurológicos; evidencia reciente mostró liberación de endotelina 1 por la vena inyectada con esclerosantes líquidos o en espuma; y los trastornos visuales pueden corresponder a migraña con aura, y no a eventos cerebrovasculares isquémicos transitorios. Hasta el momento, no se observó ninguna anormalidad en el examen oftalmológico ni se reportó ningún problema visual duradero.
Dos eventos distintos que la literatura llama ACV
La guía separa el ACV relacionado con la embolia aérea paradójica, de inicio precoz, que es una complicación específica de la escleroterapia con espuma, del ACV relacionado con la embolia venosa paradójica de coágulos, generalmente de inicio tardío, ya reportado tras varios métodos de tratamiento de várices. Y registra que todos los pacientes con ACV por embolia aérea paradójica de inicio precoz tuvieron recuperación completa o casi completa, sin ningún caso de secuela significativa reportado hasta entonces.
Qué hacer en quien ya tuvo síntoma
La recomendación 8 enumera cuatro conductas para el paciente que presentó síntomas neurológicos, incluida la migraña, en sesiones anteriores: permanecer acostado durante un período más largo; evitar la inyección de grandes volúmenes de espuma o realizar escleroterapia líquida; evitar la maniobra de Valsalva en el período inicial tras la inyección; y decidir caso por caso, con evaluación de beneficio y riesgo para la indicación en cuestión. Se suman la técnica recomendada para la seguridad general — espuma altamente viscosa en várices C2 y evitar el movimiento del paciente o de la pierna durante algunos minutos tras la inyección —, la observación de que múltiples inyecciones con pequeñas dosis únicas pueden reducir el paso del esclerosante a las venas profundas, y el techo de rutina de 10 mL de espuma por sesión.
Sobre el gas, la guía recomienda el aire (GRADO 1A) o una mezcla de dióxido de carbono y oxígeno (GRADO 2B), y trata el tema como controvertido: con grandes volúmenes de espuma, el uso de espuma con bajo nitrógeno parece reducir efectos secundarios reversibles de inicio precoz; en volúmenes bajos, no se demostró beneficio de la espuma a base de CO2-O2 sobre la espuma a base de aire.
Lo que la guía no autoriza a afirmar
Ninguna de las cuatro conductas de la recomendación 8 pasa de GRADO 2C: recomendación débil sobre evidencia de baja calidad, lo que en la práctica es opinión de experto. La recomendación en contra del cribado de rutina es GRADO 1C — fuerte, pero también sobre evidencia de baja calidad. Las categorías "poco frecuente", "raro" y "muy raro" son rangos de incidencia, no tasas medidas; la propia guía muestra el tamaño de la imprecisión al registrar que, para la trombosis venosa superficial, las frecuencias publicadas varían del 0% al 45,8%, con valor medio del 4,7%, porque la definición de flebitis tras escleroterapia es controvertida. El documento es de 2012, declara que no pretende ser completo, que exige revisión continua y que el cumplimiento de las recomendaciones no siempre garantiza el éxito diagnóstico y terapéutico — la decisión sobre la adecuación de cualquier conducta sigue siendo del médico, a la luz de la situación individual. Y esta lectura se hizo sobre una versión del texto que no incluye la lista de referencias, de modo que los estudios originales detrás de cada frecuencia no fueron verificados aquí.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.