Safena parva · ensaio randomizado

10 centímetros: o que a cirurgia da safena parva realmente removeu

O primeiro ensaio randomizado na safena parva ficou conhecido pela diferença de sucesso técnico. O achado que explica essa diferença está na tabela das intervenções: a fleboextração por inversão só foi possível em 66% das pernas, e removeu uma mediana de 10 cm.

29 de setembro de 2026 · 4 min de leitura · Dr. Carlos Eduardo Jorge · CRM-MG 38943 · RQE 51781

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O HELP-2 é o primeiro ensaio clínico randomizado a comparar cirurgia convencional e ablação a laser endovenosa (EVLA) na incompetência da safena parva. Estudo de centro único, não-cego, conduzido em Hull entre outubro de 2005 e janeiro de 2010: 767 pacientes avaliados para elegibilidade, 106 randomizados em dois grupos de 53, todos com incompetência primária e isolada da junção safenopoplítea. O desfecho primário foi a abolição do refluxo ao duplex em 6 semanas.

A ligadura saiu. A veia, não.

No braço cirúrgico, a junção safenopoplítea foi identificada e a ligadura rente foi possível em 51 (96,2%) pernas — tecnicamente, o passo difícil da dissecção poplítea foi cumprido na quase totalidade dos casos. A fleboextração por inversão da safena parva, porém, só foi possível em 35 (66%) pernas. Nos 18 pacientes restantes a extração completa não foi possível por ruptura da veia, tortuosidade, espasmo ou uma combinação desses fatores. Nessas pernas, um segmento proximal curto (<5 cm) foi excisado sob visão direta.

Quantas pernas chegaram ao fim do procedimento planejado em cada braço, com 53 pernas de cada lado: a ablação completou todas, a fleboextração parou antes em parte delas. A ligadura da junção não entra nesta conta.
Quantas pernas chegaram ao fim do procedimento planejado em cada braço, com 53 pernas de cada lado: a ablação completou todas, a fleboextração parou antes em parte delas. A ligadura da junção não entra nesta conta.

No braço do laser, a ablação térmica foi bem-sucedida em todos os 53 (100%) pacientes, com densidade de energia média de 99,2 (18,6) J/cm entregues por um diodo de 810 nm a 14 W, mirando 80 a 100 J/cm. A diferença de comprimento tratado é a explicação mecânica do desfecho primário: a abolição do refluxo em 6 semanas foi de 96,2% no grupo EVLA contra 71,7% no grupo cirúrgico (P < 0,001). Os autores são explícitos ao atribuir o refluxo residual do braço cirúrgico à incapacidade de fleboextrair a safena parva — e não à qualidade da ligadura.

Os extremos da régua são o alvo do protocolo, 80 a 100 J/cm; o ponto dourado é o que de fato foi entregue, em média. A dose não é a variável que separa os dois braços — ela ficou onde deveria ficar.
Os extremos da régua são o alvo do protocolo, 80 a 100 J/cm; o ponto dourado é o que de fato foi entregue, em média. A dose não é a variável que separa os dois braços — ela ficou onde deveria ficar.
As medianas de safena parva efetivamente tratada em cada braço. O que o desenho mede é veia removida ou ablacionada — não veia ligada na junção.
As medianas de safena parva efetivamente tratada em cada braço. O que o desenho mede é veia removida ou ablacionada — não veia ligada na junção.

Sucesso técnico não é sucesso clínico

O risco relativo de sucesso precoce com EVLA foi 1,34 (IC 95% 1,11-1,44), com diferença de risco de 0,24 (0,09-0,30) e número necessário para tratar de 4,0 (3,2-10,9). Mas o seguimento de 1 ano matiza a leitura: dos 18 pacientes com safena parva intacta e não fleboextraída, 10 (55,5%) não desenvolveram recorrência clínica — e, ainda assim, todos esses 10 permaneciam com refluxo da safena parva demonstrável ao duplex ao final do ano. A recorrência clínica em 1 ano foi de 9 (16,9%) pernas no grupo cirúrgico contra 5 (9,4%) no grupo EVLA, P = 0,390.

Pouco mais da metade das pernas que ficaram com a safena parva dentro não recidivou clinicamente em um ano. O anel mede queixa, não duplex — e os dois não andaram juntos aqui.
Pouco mais da metade das pernas que ficaram com a safena parva dentro não recidivou clinicamente em um ano. O anel mede queixa, não duplex — e os dois não andaram juntos aqui.

A perturbação sensorial, predominantemente na distribuição do nervo sural, foi significativamente maior no grupo cirúrgico em 6 semanas: 14 (26,4%) pacientes contra 4 (7,5%) no grupo EVLA, P = 0,009. A maioria melhorou espontaneamente, restando perturbação persistente em 5 (9,4%) pacientes cirúrgicos e 2 (3,7%) do EVLA em 1 ano, sem significância (P = 0,434). Uma única complicação maior — trombose venosa profunda em veia poplítea, assintomática — ocorreu no grupo cirúrgico e resolveu completamente com 3 meses de anticoagulação oral. A duração média do procedimento não diferiu: 63,6 (16,6) contra 58,5 (14,8) minutos, P = 0,111.

O que o ensaio não autoriza afirmar

O EVLA também falhou em parte dos casos: 3 pernas (5,6%) desenvolveram recanalização parcial entre 3 e 12 meses, tendo recebido 90, 92 e 99 J/cm, com diâmetros proximais pré-procedimento de 5,8, 10,7 e 10,4 mm — todas acima do limiar de 60 J/cm para 810 nm. Uma série observacional de 229 EVLAs da safena parva relatou recanalização de 1,3% em 2 anos, mas os próprios autores advertem que comparar estudos com comprimentos de onda e densidades de energia diferentes seria iníquo.

Este é um ensaio de centro único, com 106 pacientes e sem cegamento de pacientes, cirurgiões ou avaliadores — limitação explicitada pelos autores e mitigada, mas não eliminada, por instrumentos validados e protocolos padronizados. O estudo foi subdimensionado para análise detalhada de qualidade de vida e, nas palavras dos autores, não pode confirmar nem refutar benefício real do EVLA sobre a cirurgia nessa área. Ambos os braços tiveram melhora equivalente no Venous Clinical Severity Score, de uma mediana basal de 3 (2-4) para 0 (0-1) em 12 meses, sem diferença entre os grupos em nenhum momento, e a satisfação foi igualmente alta com qualquer tratamento. A conclusão dos autores é de melhorias equivalentes na gravidade clínica e ao menos não inferioridade do EVLA — o que não é promessa de resultado para nenhum paciente individual. A indicação depende da avaliação com ultrassom duplex feita por cirurgião vascular.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).

Formação prática

Esta técnica é ensinada com paciente real.

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