Safena magna · meta-análise em rede

Falha anatômica não é recidiva clínica — e o laser mostra isso melhor que ninguém

A meta-análise em rede de 74 ensaios randomizados publicada no BJS encontrou mais falha anatômica com EVLA do que com cirurgia aberta no longo prazo — e, ao mesmo tempo, nenhuma diferença em recidiva clínica, reintervenção ou qualidade de vida. A distância entre os dois desfechos é o achado que interessa.

27 de setembro de 2026 · 4 min de leitura · Dr. Carlos Eduardo Jorge · CRM-MG 38943 · RQE 51781

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Duas coisas verdadeiras no mesmo retorno de cinco anos: a safena tratada aparece parcialmente recanalizada no duplex, e a paciente relata estar bem. A meta-análise em rede de Siribumrungwong e colaboradores, publicada no BJS, oferece a moldura estatística para essa cena — e ela é incômoda para quem trata falha anatômica como sinônimo de fracasso.

O que foi reunido

Setenta e quatro ensaios randomizados preencheram os critérios de inclusão, correspondendo a 48 ensaios originais após juntar publicações da mesma coorte. Quarenta e nove ensaios compararam ablação endovenosa com cirurgia aberta. O seguimento variou de 0,5 mês a 8 anos, e 18 dos 48 estudos (38%) reportaram desfechos de longo prazo, definido como mais de 3 anos. As intervenções comparadas foram cirurgia aberta, EVLA, RFA, escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, cianoacrilato e ablação mecanoquímica, além das combinações com ligadura alta.

O desfecho primário é um achado de imagem

Falha anatômica foi definida como stripping incompleto ou não oclusão da safena magna, com ou sem refluxo. É importante fixar isso antes de ler qualquer número: trata-se de um achado de duplex, não de sintoma. Até o médio prazo, EVLA e cirurgia aberta não diferiram. No longo prazo, sim.

O desenho mostra o que o duplex vai procurar na veia tratada: a válvula que não fecha e o sangue que desce de volta. O achado pode existir na imagem sem que a perna dê qualquer sinal.
O desenho mostra o que o duplex vai procurar na veia tratada: a válvula que não fecha e o sangue que desce de volta. O achado pode existir na imagem sem que a perna dê qualquer sinal.
O ponto dourado é o risco relativo de 1,87; os extremos da régua são o intervalo de confiança de 95%. Como o intervalo inteiro fica acima da referência 1, o achado é significativo — mas a régua também mostra o quanto ele ainda é impreciso.
O ponto dourado é o risco relativo de 1,87; os extremos da régua são o intervalo de confiança de 95%. Como o intervalo inteiro fica acima da referência 1, o achado é significativo — mas a régua também mostra o quanto ele ainda é impreciso.

A meta-análise em rede replicou o achado, com RR 1,90 (1,08 a 3,34). Os autores registram que esse resultado contraria uma meta-análise anterior e sustenta outra, de Kheirelseid e colaboradores, que encontrou RR 2,28 (1,20 a 4,30) para recanalização da safena magna após EVLA.

E a paciente? Nenhuma diferença

Recidiva clínica ao fim do seguimento: RR 0,91 (0,70 a 1,17), com 217 de 937 contra 224 de 787. Reintervenção: RR 0,92 (0,72 a 1,18), com 99 de 784 contra 108 de 781. VCSS e AVVQ não diferiram no seguimento precoce, médio nem longo. Dito de outro modo: o desfecho que o cirurgião mede no duplex separou os grupos; os desfechos que a paciente vive, não.

Os dois braços falham por mecanismos diferentes, e isso aparece nos desfechos substitutos. A neovascularização foi consistentemente menor após EVLA — RR 0,06 no precoce (NNT 16), 0,03 no médio prazo (NNT 9) e 0,38 no longo prazo (NNT 11). O refluxo da safena acessória anterior seguiu o caminho oposto, com RR 3,62 (2,31 a 5,67) e NNH 15, a partir de 77 de 674 contra 19 de 651.

Quem se saiu pior, e quem lidera o ranking

A escleroterapia com espuma guiada por ultrassom teve falha anatômica significativamente maior que a cirurgia aberta nos seguimentos precoce (RR 2,47; NNH 6), médio (RR 2,14; NNH 6) e longo (RR 3,06; NNH 4), além de mais reintervenção (RR 1,79; NNH 2). A ablação mecanoquímica ficou atrás da radiofrequência no precoce (RR 2,77; NNH 12). O cianoacrilato foi o primeiro colocado no SUCRA para menor falha anatômica no precoce e no longo prazo, com RR 0,56 (0,34 a 0,93) contra ablação endotérmica no precoce, e também liderou o ranking de menor dor pós-operatória.

O perfil de complicação continua favorecendo o endovenoso: contra cirurgia aberta, EVLA teve menos infecção de ferida (RR 0,41), menos hematoma (RR 0,55) e menos parestesia (RR 0,64). Tromboembolismo venoso não diferiu em nenhuma comparação. A parestesia também foi menor nas técnicas não térmicas e não tumescentes contra ablação endotérmica (RR 0,35).

O que este estudo não autoriza afirmar

O cegamento foi o domínio de maior risco de viés: 85% dos ensaios não cegaram a equipe e 75% não cegaram quem avaliou o desfecho; cerca de 30% tinham randomização pouco clara ou de alto risco. O motivo mais comum de rebaixar a qualidade da evidência foi imprecisão por amostra insuficiente. Não havia dado de longo prazo para radiofrequência, e os desfechos de qualidade de vida não estavam disponíveis para cianoacrilato nem para mecanoquímica — de modo que a liderança do cianoacrilato no ranking se apoia em base estreita, como mostra o único ensaio de 5 anos, em que a recanalização foi de 8,6% com cianoacrilato contra 14,8% com radiofrequência, sem significância. Melhora sintomática e custo não foram analisados. Nada aqui autoriza prometer resultado a um paciente concreto: o que a revisão oferece é a régua para escolher qual desfecho se está priorizando.

Em 85% dos ensaios reunidos ninguém cegou a equipe que tratava. Num desfecho lido em imagem, quem opera e quem examina saber o braço é exatamente onde o viés entra.
Em 85% dos ensaios reunidos ninguém cegou a equipe que tratava. Num desfecho lido em imagem, quem opera e quem examina saber o braço é exatamente onde o viés entra.
As duas barras vêm desse único ensaio com cinco anos de seguimento — por isso a distância que aparece no desenho não chegou a ser estatisticamente significativa.
As duas barras vêm desse único ensaio com cinco anos de seguimento — por isso a distância que aparece no desenho não chegou a ser estatisticamente significativa.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).

Formação prática

Esta técnica é ensinada com paciente real.

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