La falla anatómica no es recidiva clínica — y el láser lo muestra mejor que nadie
El metaanálisis en red de 74 ensayos aleatorizados publicado en el BJS encontró más falla anatómica con EVLA que con cirugía abierta a largo plazo — y, al mismo tiempo, ninguna diferencia en recidiva clínica, reintervención o calidad de vida. La distancia entre ambos desenlaces es el hallazgo que importa.
Ver la clase en videoDos cosas verdaderas en el mismo control de cinco años: la safena tratada aparece parcialmente recanalizada en el dúplex, y la paciente refiere estar bien. El metaanálisis en red de Siribumrungwong y colaboradores, publicado en el BJS, ofrece el marco estadístico para esa escena — y es incómodo para quien trata la falla anatómica como sinónimo de fracaso.
Qué se reunió
Setenta y cuatro ensayos aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión, correspondiendo a 48 ensayos originales tras unir publicaciones de la misma cohorte. Cuarenta y nueve ensayos compararon ablación endovenosa con cirugía abierta. El seguimiento varió de 0,5 mes a 8 años, y 18 de los 48 estudios (38%) reportaron desenlaces a largo plazo, definido como más de 3 años. Las intervenciones comparadas fueron cirugía abierta, EVLA, RFA, escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido, cianoacrilato y ablación mecanoquímica, además de las combinaciones con ligadura alta.
El desenlace primario es un hallazgo de imagen
La falla anatómica se definió como stripping incompleto o no oclusión de la safena magna, con o sin reflujo. Es importante fijar esto antes de leer cualquier cifra: se trata de un hallazgo de dúplex, no de síntoma. Hasta el mediano plazo, EVLA y cirugía abierta no difirieron. A largo plazo, sí.
El metaanálisis en red replicó el hallazgo, con RR 1,90 (1,08 a 3,34). Los autores registran que ese resultado contradice un metaanálisis anterior y sostiene otro, de Kheirelseid y colaboradores, que encontró RR 2,28 (1,20 a 4,30) para recanalización de la safena magna tras EVLA.
¿Y la paciente? Ninguna diferencia
Recidiva clínica al final del seguimiento: RR 0,91 (0,70 a 1,17), con 217 de 937 contra 224 de 787. Reintervención: RR 0,92 (0,72 a 1,18), con 99 de 784 contra 108 de 781. VCSS y AVVQ no difirieron en el seguimiento precoz, medio ni largo. Dicho de otro modo: el desenlace que el cirujano mide en el dúplex separó los grupos; los desenlaces que la paciente vive, no.
Ambos brazos fallan por mecanismos diferentes, y eso aparece en los desenlaces sustitutos. La neovascularización fue consistentemente menor tras EVLA — RR 0,06 en el precoz (NNT 16), 0,03 a mediano plazo (NNT 9) y 0,38 a largo plazo (NNT 11). El reflujo de la safena accesoria anterior siguió el camino opuesto, con RR 3,62 (2,31 a 5,67) y NNH 15, a partir de 77 de 674 contra 19 de 651.
Quién salió peor, y quién lidera el ranking
La escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido tuvo falla anatómica significativamente mayor que la cirugía abierta en los seguimientos precoz (RR 2,47; NNH 6), medio (RR 2,14; NNH 6) y largo (RR 3,06; NNH 4), además de más reintervención (RR 1,79; NNH 2). La ablación mecanoquímica quedó por detrás de la radiofrecuencia en el precoz (RR 2,77; NNH 12). El cianoacrilato fue el primero en el SUCRA para menor falla anatómica en el precoz y a largo plazo, con RR 0,56 (0,34 a 0,93) frente a ablación endotérmica en el precoz, y también lideró el ranking de menor dolor postoperatorio.
El perfil de complicación sigue favoreciendo lo endovenoso: frente a cirugía abierta, EVLA tuvo menos infección de herida (RR 0,41), menos hematoma (RR 0,55) y menos parestesia (RR 0,64). El tromboembolismo venoso no difirió en ninguna comparación. La parestesia también fue menor en las técnicas no térmicas y no tumescentes frente a ablación endotérmica (RR 0,35).
Lo que este estudio no autoriza a afirmar
El cegamiento fue el dominio de mayor riesgo de sesgo: el 85% de los ensayos no cegó al personal y el 75% no cegó a quien evaluó el desenlace; cerca del 30% tenía aleatorización poco clara o de alto riesgo. El motivo más común para rebajar la calidad de la evidencia fue imprecisión por muestra insuficiente. No había datos a largo plazo para radiofrecuencia, y los desenlaces de calidad de vida no estaban disponibles para cianoacrilato ni para mecanoquímica — de modo que el liderazgo del cianoacrilato en el ranking se apoya en una base estrecha, como muestra el único ensayo de 5 años, en el que la recanalización fue del 8,6% con cianoacrilato frente al 14,8% con radiofrecuencia, sin significancia. La mejora sintomática y el costo no fueron analizados. Nada aquí autoriza prometer un resultado a un paciente concreto: lo que la revisión ofrece es la regla para elegir qué desenlace se está priorizando.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.