A tributária tortuosa tratada pela mesma fibra da safena

A ablação endovenosa a laser é tratamento estabelecido para o refluxo da safena. O que segue variando na prática é o destino das tributárias varicosas maiores associadas: escleroterapia guiada por ultrassom ou flebectomia, síncrona ou num segundo tempo. Esta série testou uma terceira via — tratar a tributária com o mesmo sistema de laser usado no tronco — e os autores registram não ter encontrado referência prévia a isso na literatura.

Quem entrou e quem ficou de fora

Durante 12 meses, 173 sistemas venosos maiores em 95 pacientes foram tratados por EVLA por um único profissional, em estudo observacional prospectivo. Em 65 sistemas (38%) não havia tributária maior que exigisse tratamento. Dos 108 restantes, 32 (30%) foram considerados tortuosos demais — em geral, com segmentos de mais de 90° de angulação — e a EVLA foi tentada nos 76 restantes (70%), correspondentes a 56 pacientes (36 mulheres, 20 homens; 18 a 77 anos, mediana 50).

As tributárias estavam no eixo anteromedial em 60 casos, anterolateral em 13 e posterior em cinco; acima do joelho em 25, abaixo em 29 e em ambos em 24. As veias tratadas foram safena magna e tributárias em 51 casos, safena acessória anterior e tributárias em 11, safena parva e tributárias em cinco, e apenas tributárias em nove.

O acesso é o procedimento

Todos foram avaliados por duplex com o paciente a 45° de Trendelenburg reverso em mesa inclinada. Antes do procedimento, as veias eram marcadas sob ultrassom; pomada de trinitrato de gliceril a 0,2% no ponto de entrada e gel de lidocaína a 10% ao longo do trajeto, sob cobertura plástica, por 30 minutos. A seção mais distal relativamente reta da tributária, com diâmetro ≥4 mm, era puncionada com agulha de angiografia 18G sob anestesia local, buscando um "ponto de apoio" com fio-guia J de 0,035" para inserir bainha e dilatador 5F.

Uma única punção bastou em 44 sistemas (58%), duas foram necessárias em 27 (36%) e três em cinco (7%). Safena e tributárias foram tratadas juntas como um segmento em 49 casos, separadamente como dois segmentos em 18, e a tributária sozinha em nove.

Tumescência e parâmetros

A tumescência foi feita com xilocaína a 0,1% contendo adrenalina a 1/2.000.000, tamponada com bicarbonato de sódio, por agulha espinhal 22G de 9 cm e bomba peristáltica. Em volta da safena, da maneira usual, com controle ultrassonográfico para guiar a agulha até a bainha safena. Em volta das tributárias, parcialmente sob ultrassom e parcialmente por tato, injetando superficialmente à bainha o suficiente para torná-la impalpável. O volume no grupo tratado por EVLA de safena e tributárias foi de 55 a 420 mL (mediana 175 mL).

Os comprimentos tratados foram de 3–46 cm na safena (mediana 18 cm) e 3–38 cm nas tributárias (mediana 14 cm). Os diâmetros medianos foram de 6 mm na safena e 5 mm nas tributárias. Veias safenas distais ou tributárias com diâmetro inferior a 3,5 mm foram tratadas por escleroterapia guiada por ultrassom cerca de duas semanas depois.

Resultado e segurança

Pela seção de Resultados, a técnica foi bem-sucedida na oclusão tanto da safena quanto das tributárias maiores em 68 sistemas (89%); houve falha em passar um fio pela tributária em sete pacientes e falha em controlar a safena em um. Na discussão, os autores registram que o fio pôde ser manipulado por comprimentos consideráveis de tributárias em mais de 80% dos segmentos venosos selecionados. A vigilância ultrassonográfica nos dias seguintes confirmou oclusão de safenas e tributárias após o tratamento bem-sucedido.

Houve hematoma ao longo das tributárias em todos os pacientes, resolvido em cerca de quatro semanas sem pigmentação residual. Não houve flebite em nenhum paciente, e as tributárias ficaram mal palpáveis. Dois pacientes sentiram dor à passagem do fio. Não houve dano à pele, lesão do nervo safeno ou sural, nem outras complicações precoces, e não houve sequelas tardias como endurecimento persistente ou atrofia de gordura.

O que o estudo não autoriza afirmar

Esta é uma comunicação preliminar, observacional, conduzida por um único profissional, e os autores declaram explicitamente que não foi feita nenhuma tentativa de comparar os resultados com o tratamento de tributárias por escleroterapia guiada ou flebectomia. Não há, portanto, base para afirmar superioridade sobre nenhuma das duas. O seguimento é fragmentado e curto: oito sistemas revisados na primeira semana, 15 em seis semanas, 35 em seis meses e apenas 18 em 12 meses — o que não permite conclusão sobre recanalização tardia ou recidiva. O critério de seleção por tortuosidade é julgamento clínico e não medida: os próprios autores afirmam ter sido impossível quantificar os graus de tortuosidade. O equipamento é específico (sistema de 1500 nm), e os parâmetros descritos valem para ele. Por fim, o resumo e a seção de Resultados do artigo divergem em alguns números (78 contra 76 sistemas tratados; 83% contra 89% de sucesso): os valores usados aqui são os da seção de Resultados.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).