La tributaria tortuosa tratada por la misma fibra de la safena
La safena dentro de su vaina es recta y fácil de atravesar. La tributaria fuera de ella es tortuosa — y es la que decide si el láser sirve. En esta serie de 173 sistemas venosos, el 30% de las tributarias mayores fue excluido por tortuosidad, y en los casos intentados la guía J sola bastó en apenas el 43%.
Ver la clase en videoLa ablación endovenosa con láser es tratamiento establecido para el reflujo de la safena. Lo que sigue variando en la práctica es el destino de las tributarias varicosas mayores asociadas: escleroterapia guiada por ecografía o flebectomía, sincrónica o en un segundo tiempo. Esta serie probó una tercera vía — tratar la tributaria con el mismo sistema de láser usado en el tronco — y los autores registran no haber encontrado referencia previa a esto en la literatura.
Quién entró y quién quedó fuera
Durante 12 meses, 173 sistemas venosos mayores en 95 pacientes fueron tratados por EVLA por un único profesional, en estudio observacional prospectivo. En 65 sistemas (38%) no había tributaria mayor que exigiera tratamiento. De los 108 restantes, 32 (30%) fueron considerados demasiado tortuosos — en general, con segmentos de más de 90° de angulación — y la EVLA se intentó en los 76 restantes (70%), correspondientes a 56 pacientes (36 mujeres, 20 hombres; 18 a 77 años, mediana 50).
Las tributarias estaban en el eje anteromedial en 60 casos, anterolateral en 13 y posterior en cinco; por encima de la rodilla en 25, por debajo en 29 y en ambos en 24. Las venas tratadas fueron safena magna y tributarias en 51 casos, safena accesoria anterior y tributarias en 11, safena parva y tributarias en cinco, y solo tributarias en nueve.
El acceso es el procedimiento
Todos fueron evaluados por dúplex con el paciente a 45° de Trendelenburg inverso en mesa inclinada. Antes del procedimiento, las venas se marcaban bajo ecografía; pomada de trinitrato de glicerilo al 0,2% en el punto de entrada y gel de lidocaína al 10% a lo largo del trayecto, bajo cobertura plástica, durante 30 minutos. La sección más distal relativamente recta de la tributaria, con diámetro ≥4 mm, se puncionaba con aguja de angiografía 18G bajo anestesia local, buscando un "punto de apoyo" con guía J de 0,035" para insertar vaina y dilatador 5F.
Una única punción bastó en 44 sistemas (58%), dos fueron necesarias en 27 (36%) y tres en cinco (7%). Safena y tributarias se trataron juntas como un segmento en 49 casos, por separado como dos segmentos en 18, y la tributaria sola en nueve.
Tumescencia y parámetros
La tumescencia se hizo con xilocaína al 0,1% con adrenalina a 1/2.000.000, tamponada con bicarbonato de sodio, por aguja espinal 22G de 9 cm y bomba peristáltica. Alrededor de la safena, de la manera habitual, con control ecográfico para guiar la aguja hasta la vaina safena. Alrededor de las tributarias, parcialmente bajo ecografía y parcialmente por tacto, inyectando superficialmente a la vaina lo suficiente para volverla impalpable. El volumen en el grupo tratado por EVLA de safena y tributarias fue de 55 a 420 mL (mediana 175 mL).
Las longitudes tratadas fueron de 3–46 cm en la safena (mediana 18 cm) y 3–38 cm en las tributarias (mediana 14 cm). Los diámetros medianos fueron de 6 mm en la safena y 5 mm en las tributarias. Venas safenas distales o tributarias con diámetro inferior a 3,5 mm se trataron por escleroterapia guiada por ecografía cerca de dos semanas después.
Resultado y seguridad
Según la sección de Resultados, la técnica fue exitosa en la oclusión tanto de la safena como de las tributarias mayores en 68 sistemas (89%); hubo fallo en pasar una guía por la tributaria en siete pacientes y fallo en controlar la safena en uno. En la discusión, los autores registran que la guía pudo manipularse por longitudes considerables de tributarias en más del 80% de los segmentos venosos seleccionados. La vigilancia ecográfica en los días siguientes confirmó oclusión de safenas y tributarias tras el tratamiento exitoso.
Hubo hematoma a lo largo de las tributarias en todos los pacientes, resuelto en cerca de cuatro semanas sin pigmentación residual. No hubo flebitis en ningún paciente, y las tributarias quedaron apenas palpables. Dos pacientes sintieron dolor al pasar la guía. No hubo daño cutáneo, lesión del nervio safeno o sural, ni otras complicaciones precoces, y no hubo secuelas tardías como induración persistente o atrofia grasa.
Lo que el estudio no autoriza a afirmar
Esta es una comunicación preliminar, observacional, conducida por un único profesional, y los autores declaran explícitamente que no se hizo ningún intento de comparar los resultados con el tratamiento de tributarias por escleroterapia guiada o flebectomía. No hay, por lo tanto, base para afirmar superioridad sobre ninguna de las dos. El seguimiento es fragmentado y corto: ocho sistemas revisados en la primera semana, 15 a las seis semanas, 35 a los seis meses y apenas 18 a los 12 meses — lo que no permite conclusión sobre recanalización tardía o recidiva. El criterio de selección por tortuosidad es juicio clínico y no medida: los propios autores afirman que fue imposible cuantificar los grados de tortuosidad. El equipo es específico (sistema de 1500 nm), y los parámetros descritos valen para él. Por último, el resumen y la sección de Resultados del artículo divergen en algunos números (78 contra 76 sistemas tratados; 83% contra 89% de éxito): los valores usados aquí son los de la sección de Resultados.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.