O endolaser feito na sala de intervenção: acesso, contraste e 12 watts

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Todo mundo cita este artigo pela conclusão negativa: a ablação direta das varicosidades de ramo não substitui a flebectomia nem a escleroterapia. Mas a seção de Materiais e Métodos descreve outra coisa — um endolaser de safena executado por radiologista intervencionista, na mesa de fluoroscopia, com venografia de contraste. Para quem já ficou sem via distal numa magna, essa rota vale a leitura.

Quem entrou e como foi diagnosticado

De julho a agosto de 2005, 22 pacientes com varizes CEAP C2-C4 foram encaminhados ao radiologista intervencionista e submetidos a duplex. Dezessete entraram no estudo prospectivo — 21 membros, sendo 18 safenas magnas e 3 parvas, proporção masculino:feminino de 7:10, idade média de 50,1 anos (faixa de 24 a 62). O refluxo foi definido como reversão de fluxo na safena por mais de 0,5 segundo após a liberação da compressão em pé e durante a Valsalva em supino. Trombose venosa profunda, pulso pedioso não palpável, incapacidade de deambular e alergia ao esclerosante estavam entre os critérios de exclusão.

A rota de acesso, passo a passo

A safena parva foi acessada na panturrilha inferior com agulha Jelco 22 gauge. A magna teve três endereços: tornozelo ou joelho, também com Jelco 22, ou virilha, com agulha de micropunção 21 gauge, quando o acesso distal não podia ser alcançado. A magna de tornozelo foi puncionada diretamente; parva, joelho e virilha foram puncionadas sob orientação ultrassonográfica. Em seguida entraram um fio-guia de 0,018 polegada e uma microssonda de 4 ou 5 Fr, sob fluoroscopia, e um venograma com contraste verificou o curso da safena e de suas tributárias.

O passo seguinte é o que mais destoa da prática atual: um fio-guia de 0,035 polegada foi avançado anterogradamente além da junção safenofemoral ou safenopoplítea, para a veia ilíaca ou poplítea, sob orientação ultrassonográfica — e, nos casos acessados pela virilha, avançado retrogradamente além da safena do joelho. Sobre ele subiu um cateter-guia de 5 Fr, e dentro do cateter a fibra de ponta nua de 600 µm e 980 nm, avançada até a segunda marca, que projeta 3 cm de fibra para fora da ponta. A posição final, de 1 a 2 cm da junção, foi confirmada por ultrassom.

Tumescência, potência e pós-operatório

A solução tumescente — de 100 a 250 mL de lidocaína a 0,05% — foi entregue por agulha percutânea, sob ultrassom, ao longo do curso da safena e dentro do envelope fascial. A energia foi aplicada em modo contínuo: 8 a 10 W na safena parva e 10 a 12 W na safena magna, com retirada média de aproximadamente 5 mm por segundo, cateter e fibra tracionados juntos. No pós-operatório, alta imediata, meia de compressão graduada de coxa inteira classe II (30 a 40 mmHg) por pelo menos 1 mês, deambulação imediata e prescrição de analgésico e antibiótico por 3 dias.

O que o tronco entregou

Esse número precisa de escala. A própria discussão do artigo registra que as taxas de oclusão da safena relatadas na literatura, com comprimentos de onda de 810, 940 e 980 nm, variam de 87,9% a 100% ao final do acompanhamento. Fechar o tronco não é o diferencial da rota. E fechar o tronco tampouco encerra o caso: na série de Disselhoff citada pelos autores, 20 membros (21,5%) mantiveram varicosidades persistentes da veia acessória superficial da magna e precisaram de tratamento adicional — escleroterapia compressiva em 16,7% e flebectomia em 5,6%.

O que o estudo não autoriza afirmar

A série não autoriza nenhuma afirmação de durabilidade: 21 membros tratados, resultados de acompanhamento obtidos em 11, 4 membros aos 3 meses e 2 membros aos 6 meses. Também não autoriza afirmar que a rota fluoroscópica é melhor do que o acesso guiado só por ultrassom, porque não existe grupo comparador, não houve randomização, a inclusão durou dois meses num único centro com 17 pacientes, e a avaliação de desfecho foi feita pelo cirurgião e pelo radiologista responsáveis, sem cegamento. E há uma ausência que salta aos olhos num procedimento que usa fluoroscopia e contraste iodado: nenhuma dose de radiação, nenhum volume de contraste e nenhum dado de função renal foram relatados. A rota está descrita; o custo dela, não. Quem decide o acesso de cada perna é a avaliação com ultrassom feita por um cirurgião vascular.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).