A dose da escleroterapia: o que a diretriz europeia amarra e o que ela deixa aberto
A diretriz escrita por 23 sociedades europeias não discute qual esclerosante usar. Ela amarra a concentração ao diâmetro da veia, põe teto de 10 mL de espuma por sessão e limita o polidocanol a 2 mg/kg por dia — e diz, com todas as letras, onde a evidência ainda falta.
Ver a aula em vídeoEscleroterapia é ablação química dirigida: o esclerosante destrói o endotélio e, a longo prazo, transforma a veia num cordão fibroso. O objetivo declarado na diretriz não é a trombose do vaso, que pode recanalizar, mas essa transformação definitiva. A partir daí, tudo vira dose — e é nisso que o documento escrito em nome de 23 sociedades flebológicas europeias, numa conferência de 7 a 10 de maio de 2012 em Mainz, é específico.
O teto diário do polidocanol
O polidocanol está disponível a 0,25%, 0,5%, 1%, 2% e 3% — o que corresponde a 5, 10, 20, 40 e 60 mg numa ampola de 2 mL. A dose de 2 mg por quilo de peso corporal e por dia não deve ser excedida. Num paciente de 70 kg isso significa 140 mg, independentemente da quantidade que estaria medicamente indicada.
Para o tetradecil sulfato de sódio, o raciocínio é outro: doses excessivas levam à hemólise, e os fabricantes recomendam limitar a dose a não mais de 4 mL da solução a 3% e não mais de 10 mL de todas as outras concentrações por sessão de tratamento. Ele é fornecido a 0,2%, 0,5%, 1% e 3%.
A concentração sai do diâmetro
Na escleroterapia com espuma, a diretriz escolhe a concentração pelo diâmetro do segmento venoso a ser tratado. Safena com menos de 4 mm: até 1% (GRAU 1B para POL). Entre 4 e 8 mm: 1-3%, a faixa com a recomendação mais forte do quadro (GRAU 1A para POL). Acima de 8 mm: 3% (GRAU 1A). Varizes tributárias: até 2% de POL. Telangiectasias: até 0,5% de POL e até 0,25% de STS. Em perfurantes incompetentes, varizes recorrentes e malformações venosas, 1-3%.
Na escleroterapia líquida, os volumes sugeridos por ponto de injeção são de até 0,2 mL em telangiectasias, até 0,5 mL em varizes reticulares e até 2,0 mL em varizes C2. As concentrações líquidas sugeridas vão de 0,25-0,5% de POL em telangiectasias até 3% em grandes varizes.
O teto de espuma por sessão
A espuma é produzida por mistura turbulenta de líquido e gás em duas seringas conectadas por torneira de três vias (método de Tessari) ou por conector de duas vias (Tessari-DSS), na proporção de 1+4 a 1+5 (GRAU 1A). O ar é recomendado como componente gasoso em GRAU 1A, e a mistura de CO2 com oxigênio em GRAU 2B. O tempo entre produzir e injetar deve ser o mais curto possível. Para veias grandes, o diâmetro da agulha não deve ser menor que 25 G, para não degradar a qualidade da espuma.
Os riscos que têm número
A frequência geral de eventos tromboembólicos após escleroterapia é <1%; na meta-análise de Jia et al. citada pela diretriz, a frequência de TVP foi de 0,6%, a maioria distal e assintomática em duplex de rotina. Para a trombose venosa superficial, as frequências relatadas na literatura variam de 0% a 45,8%, com valor médio de 4,7% — a dispersão reflete a falta de consenso sobre o que chamar de flebite após escleroterapia. A pigmentação residual foi relatada de 0,3% a 30% no curto prazo, e a diretriz recomenda remover os coágulos superficiais para reduzi-la (GRAU 1C). Distúrbios visuais e enxaqueca são incomuns com espuma e muito raros com líquido; um shunt direita-esquerda, presente em cerca de 30% da população geral, foi sugerido como fator.
O que a diretriz não autoriza afirmar
Uma diretriz não é um ensaio, e esta diz isso de si mesma: ela se aplica a "situações padrão", não faz alegação de completude, não restringe a liberdade do médico de escolher o método mais apropriado e — textualmente — a conformidade com as recomendações nem sempre garante sucesso diagnóstico e terapêutico. Os graus importam: o teto de 10 mL de espuma é GRAU 2B, porque, nas palavras do próprio documento, não existe limite baseado em evidências para o volume máximo de espuma por sessão — 10 mL veio de um consenso europeu anterior, como opinião de especialista. O texto é de 2012 e deixou de fora, deliberadamente, a situação regulatória de cada país, o que pesa no Brasil, onde a disponibilidade e as concentrações não são as europeias. E a decisão sobre a adequação de qualquer ação continua sendo do médico diante da situação individual, depois do mapeamento com duplex.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).