La dosis de la escleroterapia: qué fija la guía europea y qué deja abierto
La guía escrita por 23 sociedades europeas no discute qué esclerosante usar. Fija la concentración según el diámetro de la vena, pone un techo de 10 mL de espuma por sesión y limita el polidocanol a 2 mg/kg por día — y dice, con todas las letras, dónde falta evidencia.
Ver la clase en videoLa escleroterapia es ablación química dirigida: el esclerosante destruye el endotelio y, a largo plazo, transforma la vena en un cordón fibroso. El objetivo declarado en la guía no es la trombosis del vaso, que puede recanalizarse, sino esa transformación definitiva. A partir de ahí, todo es dosis — y en eso el documento escrito en nombre de 23 sociedades flebológicas europeas, en una conferencia del 7 al 10 de mayo de 2012 en Maguncia, es específico.
El techo diario del polidocanol
El polidocanol está disponible al 0,25%, 0,5%, 1%, 2% y 3% — lo que corresponde a 5, 10, 20, 40 y 60 mg en una ampolla de 2 mL. La dosis de 2 mg por kilo de peso corporal y por día no debe superarse. En un paciente de 70 kg eso significa 140 mg, independientemente de la cantidad que estaría médicamente indicada.
Para el tetradecilsulfato de sodio, el razonamiento es otro: dosis excesivas llevan a hemólisis, y los fabricantes recomiendan limitar la dosis a no más de 4 mL de la solución al 3% y no más de 10 mL de todas las demás concentraciones por sesión de tratamiento. Se suministra al 0,2%, 0,5%, 1% y 3%.
La concentración sale del diámetro
En la escleroterapia con espuma, la guía elige la concentración según el diámetro del segmento venoso a tratar. Safena de menos de 4 mm: hasta 1% (GRADO 1B para POL). Entre 4 y 8 mm: 1-3%, la franja con la recomendación más fuerte del cuadro (GRADO 1A para POL). Por encima de 8 mm: 3% (GRADO 1A). Várices tributarias: hasta 2% de POL. Telangiectasias: hasta 0,5% de POL y hasta 0,25% de STS. En perforantes incompetentes, várices recurrentes y malformaciones venosas, 1-3%.
En la escleroterapia líquida, los volúmenes sugeridos por punto de inyección son de hasta 0,2 mL en telangiectasias, hasta 0,5 mL en várices reticulares y hasta 2,0 mL en várices C2. Las concentraciones líquidas sugeridas van del 0,25-0,5% de POL en telangiectasias hasta el 3% en várices grandes.
El techo de espuma por sesión
La espuma se produce por mezcla turbulenta de líquido y gas en dos jeringas conectadas por llave de tres vías (método de Tessari) o por conector de dos vías (Tessari-DSS), en proporción de 1+4 a 1+5 (GRADO 1A). El aire se recomienda como componente gaseoso en GRADO 1A, y la mezcla de CO2 con oxígeno en GRADO 2B. El tiempo entre producir e inyectar debe ser el más corto posible. Para venas grandes, el diámetro de la aguja no debe ser menor de 25 G, para no degradar la calidad de la espuma.
Los riesgos que tienen número
La frecuencia general de eventos tromboembólicos tras escleroterapia es <1%; en el metaanálisis de Jia et al. citado por la guía, la frecuencia de TVP fue del 0,6%, la mayoría distal y asintomática en dúplex de rutina. Para la trombosis venosa superficial, las frecuencias reportadas en la literatura varían del 0% al 45,8%, con valor medio del 4,7% — la dispersión refleja la falta de consenso sobre qué llamar flebitis tras escleroterapia. La pigmentación residual se reportó del 0,3% al 30% a corto plazo, y la guía recomienda retirar los coágulos superficiales para reducirla (GRADO 1C). Los trastornos visuales y la migraña son poco comunes con espuma y muy raros con líquido; un cortocircuito derecha-izquierda, presente en cerca del 30% de la población general, se sugirió como factor.
Lo que la guía no autoriza a afirmar
Una guía no es un ensayo, y esta lo dice de sí misma: se aplica a "situaciones estándar", no pretende ser completa, no restringe la libertad del médico de elegir el método más apropiado y — textualmente — el cumplimiento de las recomendaciones no siempre garantiza el éxito diagnóstico y terapéutico. Los grados importan: el techo de 10 mL de espuma es GRADO 2B porque, en palabras del propio documento, no existe un límite basado en evidencia para el volumen máximo de espuma por sesión — los 10 mL vinieron de un consenso europeo anterior, como opinión de expertos. El texto es de 2012 y dejó fuera, deliberadamente, la situación regulatoria de cada país, lo que pesa en Brasil, donde la disponibilidad y las concentraciones no son las europeas. Y la decisión sobre la idoneidad de cualquier acción sigue siendo del médico ante la situación individual, tras el mapeo con dúplex.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.