3 ms contra 60 ms: contrair o vaso ou apenas trombosá-lo

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Spot, duração de pulso e fluência são os três determinantes do tratamento a laser de veias de perna — mas, até este estudo, a duração de pulso ótima para o Nd:YAG não havia sido estabelecida em humanos. O desenho é simples e elegante: em cada paciente, sítios de teste com 3, 20, 40, 60, 80 e 100 ms, em vasos de tamanho aproximadamente igual, e depois até 20 vasos tratados com a duração que tivesse alcançado a melhor oclusão com o menor efeito adverso.

Quem entrou no estudo

Vinte e uma pacientes, todas mulheres, de 27 a 82 anos (média de 51 anos), com fototipos de Fitzpatrick I a IV distribuídos em 9,5%, 57,2%, 23,8% e 9,5%. Dezoito completaram: uma abandonou por hiperpigmentação após os sítios de teste e duas se perderam no seguimento. Os vasos tratados tinham diâmetros de 0,1 a 1,6 mm, com média de 0,8 mm, e a coxa foi o local mais frequente, seguida da fossa poplítea. Não foi usado nenhum tratamento adjuvante — nem meia de compressão.

O que o pulso curto faz de diferente

Com 3 ms, em 80% dos casos o vaso azulava imediatamente após a irradiação — coagulação e formação de trombo —, mas a contração era modesta ou inexistente. Foi a única duração cuja reação imediata diferiu significativamente de todas as outras. O mesmo pulso produziu púrpura puntiforme tardia, um dia após o tratamento, em 30% das pacientes, quase sempre naquelas com pele clara e frágil. Nas comparações pós-hoc, a diferença em púrpura e em edema só foi significativa entre 3 e 40 ms e entre 3 e 60 ms.

Estenose é preferível à trombose

A maioria dos vasos mostrou estenose mais completa, com menos púrpura e menos edema, nas durações de 40 a 60 ms; 60 ms foi o pulso ótimo na maior parte das pacientes e 40 ms foi comparável na maioria delas. Pulsos de 80 a 100 ms tiveram desempenho parecido, mas exigiram fluências ligeiramente maiores e, em veias maiores, produziram dano epidérmico leve em 20% dos casos, presumivelmente por aquecimento retrógrado da epiderme a partir do vaso. A explicação mecânica está na histologia: com os mesmos parâmetros (spot de 1,5 mm, vaso de 0,8 mm, 500 J/cm²), o pulso de 3 ms mostrou coágulo de sangue desnaturado preenchendo o lúmen, enquanto o de 60 ms mostrou contração do lúmen com hialinização do endotélio e do colágeno perivascular. A razão entre contração e trombose aumenta com a duração do pulso — e a estenose produz menos efeitos colaterais.

Há uma exceção relevante para o protocolo: em vasos muito pequenos (< 0,6 mm), o pulso de 20 ms resultou em melhor fechamento do que o de 60 ms, contrariando o achado geral. E a fluência necessária depende do spot: 80 a 200 J/cm² para 6 mm, 200 a 300 J/cm² para 3 mm e 280 a 580 J/cm² para 1,5 mm — grosso modo, cerca de 1,7 vez a fluência a cada redução de spot para a mesma reação imediata. O spot, por sua vez, é o principal preditor de dor: com desfechos clínicos equivalentes, os escores médios foram 2,5 com 6 mm, 2,1 com 3 mm e 1,3 com 1,5 mm. O resfriamento por ar refrigerado aliviou mais a dor do que o spray de criogênio, sem diferença no resultado clínico.

O que o estudo não autoriza afirmar

São 18 pacientes que completaram o protocolo, todas mulheres, de fototipos I a IV — fototipos V e VI foram critério de exclusão, assim como estase venosa concomitante, anticoagulação, condição tromboembólica e gestação. Não há grupo controle nem comparação com escleroterapia, que o próprio artigo reconhece como padrão-ouro. O seguimento foi de 16 semanas, com o desfecho de clareamento julgado em fotografias, e o kappa de 0,445 indica concordância apenas moderada entre os avaliadores. Nada disso permite projetar durabilidade a longo prazo ou taxa de recidiva.

Os efeitos adversos também não devem ser minimizados: hiperpigmentação ocorreu em 48% das pacientes após os sítios de teste e foi classificada como muito grave em 15%; nos casos graves, a resolução foi de apenas cerca de 50% em 16 semanas, e uma hiperpigmentação muito leve persistiu mesmo após 4 meses adicionais de acompanhamento fora do protocolo. Uma paciente desenvolveu bolha puntiforme por empilhamento acidental de pulso, resultando em cicatriz hipopigmentada discretamente perceptível. A recomendação final dos autores é técnica e limitada à faixa estudada: para vasos de 0,1 a 1,6 mm, a oclusão ótima é obtida com durações de pulso de 20 a 60 ms, usando a menor fluência e o menor spot que alcancem estenose imediata completa. Isso é parâmetro de referência, não promessa de resultado: a indicação e o protocolo dependem da avaliação individual feita por cirurgião vascular.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).