3 ms frente a 60 ms: contraer el vaso o solo trombosarlo

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Spot, duración de pulso y fluencia son los tres determinantes del tratamiento láser de venas de pierna — pero, hasta este estudio, la duración de pulso óptima para el Nd:YAG no se había establecido en humanos. El diseño es simple y elegante: en cada paciente, sitios de prueba con 3, 20, 40, 60, 80 y 100 ms, en vasos de tamaño aproximadamente igual, y después hasta 20 vasos tratados con la duración que hubiera logrado la mejor oclusión con el menor efecto adverso.

Quiénes entraron en el estudio

Veintiuna pacientes, todas mujeres, de 27 a 82 años (media de 51 años), con fototipos de Fitzpatrick I a IV distribuidos en 9,5%, 57,2%, 23,8% y 9,5%. Dieciocho completaron: una abandonó por hiperpigmentación tras los sitios de prueba y dos se perdieron en el seguimiento. Los vasos tratados tenían diámetros de 0,1 a 1,6 mm, con media de 0,8 mm, y el muslo fue la localización más frecuente, seguida de la fosa poplítea. No se usó ningún tratamiento adyuvante — ni media de compresión.

Qué hace distinto el pulso corto

Con 3 ms, en el 80% de los casos el vaso azulaba inmediatamente tras la irradiación — coagulación y formación de trombo —, pero la contracción era modesta o inexistente. Fue la única duración cuya reacción inmediata difirió significativamente de todas las demás. El mismo pulso produjo púrpura puntiforme tardía, un día después del tratamiento, en el 30% de las pacientes, casi siempre en aquellas con piel clara y frágil. En las comparaciones post hoc, la diferencia en púrpura y en edema solo fue significativa entre 3 y 40 ms y entre 3 y 60 ms.

La estenosis es preferible a la trombosis

La mayoría de los vasos mostró estenosis más completa, con menos púrpura y menos edema, en las duraciones de 40 a 60 ms; 60 ms fue el pulso óptimo en la mayor parte de las pacientes y 40 ms fue comparable en la mayoría de ellas. Pulsos de 80 a 100 ms tuvieron desempeño parecido, pero exigieron fluencias ligeramente mayores y, en venas mayores, produjeron daño epidérmico leve en el 20% de los casos, presumiblemente por calentamiento retrógrado de la epidermis desde el vaso. La explicación mecánica está en la histología: con los mismos parámetros (spot de 1,5 mm, vaso de 0,8 mm, 500 J/cm²), el pulso de 3 ms mostró coágulo de sangre desnaturada llenando la luz, mientras que el de 60 ms mostró contracción de la luz con hialinización del endotelio y del colágeno perivascular. La razón entre contracción y trombosis aumenta con la duración del pulso — y la estenosis produce menos efectos colaterales.

Hay una excepción relevante para el protocolo: en vasos muy pequeños (< 0,6 mm), el pulso de 20 ms resultó en mejor cierre que el de 60 ms, contrariando el hallazgo general. Y la fluencia necesaria depende del spot: 80 a 200 J/cm² para 6 mm, 200 a 300 J/cm² para 3 mm y 280 a 580 J/cm² para 1,5 mm — a grandes rasgos, cerca de 1,7 veces la fluencia con cada reducción de spot para la misma reacción inmediata. El spot, a su vez, es el principal predictor de dolor: con desenlaces clínicos equivalentes, las puntuaciones medias fueron 2,5 con 6 mm, 2,1 con 3 mm y 1,3 con 1,5 mm. El enfriamiento por aire refrigerado alivió más el dolor que el espray de criógeno, sin diferencia en el resultado clínico.

Lo que el estudio no autoriza a afirmar

Son 18 pacientes que completaron el protocolo, todas mujeres, de fototipos I a IV — los fototipos V y VI fueron criterio de exclusión, así como la estasis venosa concomitante, la anticoagulación, la condición tromboembólica y el embarazo. No hay grupo control ni comparación con escleroterapia, que el propio artículo reconoce como patrón de oro. El seguimiento fue de 16 semanas, con el desenlace de aclaramiento juzgado en fotografías, y el kappa de 0,445 indica concordancia solo moderada entre los evaluadores. Nada de esto permite proyectar durabilidad a largo plazo ni tasa de recidiva.

Los efectos adversos tampoco deben minimizarse: la hiperpigmentación ocurrió en el 48% de las pacientes tras los sitios de prueba y se clasificó como muy grave en el 15%; en los casos graves, la resolución fue de solo cerca del 50% a las 16 semanas, y una hiperpigmentación muy leve persistió incluso tras 4 meses adicionales de seguimiento fuera del protocolo. Una paciente desarrolló una ampolla puntiforme por apilamiento accidental de pulso, con cicatriz hipopigmentada apenas perceptible. La recomendación final de los autores es técnica y limitada al rango estudiado: para vasos de 0,1 a 1,6 mm, la oclusión óptima se obtiene con duraciones de pulso de 20 a 60 ms, usando la menor fluencia y el menor spot que logren estenosis inmediata completa. Eso es un parámetro de referencia, no una promesa de resultado: la indicación y el protocolo dependen de la evaluación individual realizada por un cirujano vascular.

Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.