Quem o CLASS não estudou — e por que laser contra espuma é uma comparação post hoc
O ensaio CLASS é citado pelos desfechos. Este texto lê o desenho: 6592 triados para 798 randomizados, dois estratos de centros com opções diferentes, e a comparação entre laser e espuma que foi decidida depois do ensaio.
Ver a aula em vídeoO CLASS é o maior ensaio randomizado que comparou escleroterapia com espuma, ablação com laser endovenoso e cirurgia no tratamento de varizes primárias. Seus desfechos são citados em quase toda discussão sobre indicação. O que raramente se discute é o desenho — e é o desenho que decide quanto daquele resultado cabe no paciente que está na sua sala.
O funil de recrutamento
Entre novembro de 2008 e outubro de 2012, em 11 departamentos de cirurgia vascular do Reino Unido, 6592 pacientes encaminhados pela atenção primária foram avaliados para elegibilidade. Foram considerados elegíveis 3369, ou 51,1%. Destes, 2571 recusaram a randomização — a razão declarada pela maioria foi já ter preferência por um tratamento específico.
Treze participantes (1,6%) foram excluídos após a randomização: cinco por veia com mais de 15 mm, três por varizes recidivadas e cinco por condições associadas ou ausência de refluxo. O resultado do CLASS, portanto, descreve uma população que aceitou ser sorteada entre três tratamentos muito diferentes — não a população geral de portadores de varizes.
Dois estratos, três comparações desiguais
A randomização foi estratificada segundo o número de opções disponíveis em cada centro. No estrato A, oito hospitais ofereciam as três modalidades. No estrato B, três hospitais ofereciam apenas espuma ou cirurgia. A consequência é estrutural: a comparação entre espuma e cirurgia usa participantes dos estratos A e B; a comparação entre laser e cirurgia só existe dentro do estrato A; e a comparação entre laser e espuma foi uma análise post hoc, também restrita ao estrato A.
O que a randomização não igualou
As características basais eram em geral semelhantes, com três exceções declaradas pelos autores. O maior diâmetro da safena magna era de 9,1 mm no braço do laser e 8,4 mm no da espuma (P = 0,008). O refluxo abaixo do joelho era mais frequente na espuma que no laser (P = 0,03). E o refluxo venoso profundo estava presente em 16,8% do braço da espuma contra 8,9% do cirúrgico (P = 0,006). O braço com pior desempenho nos desfechos começou com mais doença profunda.
Também não foi padronizado quem executou o procedimento: cirurgiões titulares plenamente formados realizaram 73% dos procedimentos a laser, 77% das espumas e 59% das cirurgias; os demais foram feitos por médicos em formação. A proporção de pacientes que recebeu o tratamento sorteado foi de 97% no laser, 93% na espuma e 87% na cirurgia.
A perda de seguimento não foi simétrica
Aos 6 meses, 33 participantes (11%) haviam sido retirados do braço da espuma, contra 9 (4%) no laser e 16 (6%) na cirurgia. O questionário — que era o desfecho primário — foi devolvido por 214 pacientes (74%) do braço da espuma, contra 175 (83%) no laser e 238 (83%) na cirurgia. A maior perda ocorreu justamente no braço com pior desempenho declarado.
O centro que muda o sinal
Os autores refizeram a análise dos desfechos primários excluindo o centro que mais recrutou. Os resultados foram em geral semelhantes, com duas exceções: o escore AVVQ passou a ser significativamente pior na espuma do que no laser (P = 0,02) e o componente mental do SF-36 passou a ser pior na cirurgia do que no laser (P = 0,04). Uma conclusão que depende de qual centro entra na conta é uma conclusão que se cita com ressalva.
O que o estudo não autoriza afirmar
Primeiro: não autoriza generalizar para a população geral de varizes, porque a grande maioria dos elegíveis não aceitou ser sorteada. Segundo: não autoriza tratar "laser contra espuma" como comparação randomizada — foi post hoc e restrita a um estrato. Terceiro: nem participantes nem avaliadores eram cegos, e não havia grupo sham, de modo que o efeito do tratamento em si não pode ser separado do efeito de ter sido tratado. Quarto: foram oito comparações primárias e um grande número de secundárias, sem correção prevista para múltiplas comparações — por isso os autores adotaram o limiar de P < 0,005 nos desfechos secundários. Quinto: o seguimento foi de 6 meses, o que não mede durabilidade, recanalização tardia nem recidiva. E a radiofrequência, que hoje divide a primeira linha com o laser, não foi incluída no ensaio.
Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).