No consultório, a anestesia é a técnica

Ver a aula em vídeo

A doença venosa crônica é 10 vezes mais prevalente que a doença arterial nos Estados Unidos: aproximadamente 24 milhões de americanos com varizes, 6 milhões com membro edemaciado, 1 milhão com alterações crônicas de pele e 500 mil com úlcera de estase. É esse volume que justifica tirar o procedimento venoso do centro cirúrgico e levá-lo para o consultório — e é por isso que os detalhes de anestesia deixam de ser acessório e viram a técnica.

Esclerosante: três famílias e a diluição

São três categorias de material esclerosante: detergentes (morruato de sódio, oleato de etanolamina, polidocanol, tetradecil sulfato de sódio), agentes osmóticos (salina hipertônica, glicose hipertônica, salicilato de sódio) e corrosivos químicos (iodeto de sódio e de potássio, cromoglicerina, álcool absoluto). O tetradecil sulfato de sódio é o aprovado pela FDA para injeção aquosa de telangiectasias, veias reticulares e varizes; vem em frascos de 2 mL, a 1% e a 3%. As diluições são tipicamente de 10 vezes: 0,1% para telangiectasias e 0,3% para reticulares e varicosas. As contraindicações listadas incluem uso de anticoncepcional oral, gravidez, história forte de alergia e obesidade mórbida — esta última porque não se consegue compressão adequada.

A espuma foi reintroduzida por Cabrerra no início dos anos 1990 e teve sua técnica otimizada por Tessari em 2000. A luz da torneira é fechada lentamente à medida que a mistura continua, para favorecer a formação de microbolhas. O ponto de atenção é sistêmico: ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral já foram relatados após escleroterapia com espuma em pacientes com forame oval patente. A conduta descrita é posicionar o paciente em Trendelenburg para impedir que o ar viaje centralmente; a orientação ultrassonográfica ajuda, porque permite ver as microbolhas e conter manualmente a passagem para a circulação profunda.

Flebectomia ambulatorial: a mistura e o milímetro

O paciente deve permanecer em pé por aproximadamente 5 minutos para ingurgitar ao máximo as varicosidades antes da marcação com caneta permanente; só então vai para Trendelenburg de 20° a 30°. A mistura anestésica é explícita: lidocaína a 1% em partes iguais com bupivacaína a 0,5%, para início imediato e duração longa, com bicarbonato de sódio a 8,4% acrescentado como 10% do total para reduzir a ardência. Se forem necessários mais de 50 mL, usa-se tumescência: 50 mL da mistura lidocaína/bupivacaína em 450 mL de soro fisiológico a 0,9%. Para flebectomia, o anestésico local vai sem epinefrina.

Enganchada e trazida pela incisão, a veia é liberada do tecido circundante sem que a incisão seja esticada; pegar a varicosidade na base e aplicar um movimento firme de balanço traz mais varix para perto. A avulsão se dá quando nada mais pode ser liberado sem aumentar a incisão. O fechamento é com benjoim e fitas de papel estéril de meia polegada, aplicadas transversalmente e sem tensão — se houver tensão, forma-se bolha, que pode levar a descoloração cutânea de longo prazo. Segue-se bandagem elástica multicamada, e o paciente deambula após o procedimento.

Ablação: o sinal do olho e a ordem das agulhas

A safena magna é a veia mais ablacionada, mas não a única: o ramo anterolateral da coxa, a safena parva e a veia de Giacomini também são tratadas com segurança. A orientação ultrassonográfica deve ser usada em todos os momentos em que a tumescência é aplicada. Na imagem transversal, a fáscia safena em volta da veia frequentemente mimetiza a aparência de um "olho": a agulha de 18 G é guiada para dentro dessa fáscia e, à injeção, o líquido deve circundar completamente a parede da veia, empurrando a fáscia para longe. Feito corretamente, o líquido disseca naturalmente ao longo da safena e minimiza o número de injeções necessárias.

A manobra que torna isso indolor é de sequência: mapeia-se rapidamente a safena magna ao ultrassom, marcam-se com caneta permanente pontos equidistantes onde o fluido tumescente será injetado e, com agulha de 27 G, fazem-se pequenos botões cutâneos com lidocaína a 1% em cada ponto. Essas áreas são então puncionadas com a agulha maior, de 18 G. Injetores automáticos com agulhas menores também estão disponíveis e podem ser úteis quando várias ablações serão feitas no mesmo dia.

O que este artigo não autoriza afirmar

Este é um artigo de perspectiva, apresentado em um curso de pós-graduação em setembro de 2006. Não há série própria, não há randomização, não há grupo comparador e não há qualquer taxa de sucesso, oclusão ou recorrência reportada — nada aqui sustenta afirmar que uma técnica é superior a outra, nem prometer resultado a um paciente. Os únicos dados quantitativos de resultado são os gráficos de volume de consultas e de procedimentos antes e depois da formação de um centro de varizes em Nashville (população de cerca de 1 milhão) e em Springfield (cerca de 110 mil), em dois blocos consecutivos de 3 anos: são dados de organização de serviço, não desfecho clínico. As complicações da escleroterapia são apresentadas como lista — reação vasovagal, reação alérgica ou anafilática, reações tóxicas e hemólise, necrose e ulceração cutânea, trombose venosa, injeção arterial, lesão nervosa, discromia e matting telangiectásico — sem frequências. O texto vale como manual de bancada de um serviço experiente, e é assim que deve ser lido.

Conteúdo dirigido exclusivamente a profissionais da saúde. Nenhum resultado individual é garantido: a indicação depende de avaliação clínica e de exame de imagem de cada paciente (CFM 2.336/2023).