En el consultorio, la anestesia es la técnica

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La enfermedad venosa crónica es 10 veces más prevalente que la enfermedad arterial en Estados Unidos: aproximadamente 24 millones de americanos con várices, 6 millones con miembro edematoso, 1 millón con alteraciones crónicas de piel y 500 mil con úlcera de estasis. Es ese volumen el que justifica sacar el procedimiento venoso del quirófano y llevarlo al consultorio — y por eso los detalles de anestesia dejan de ser accesorio y se vuelven la técnica.

Esclerosante: tres familias y la dilución

Son tres categorías de material esclerosante: detergentes (morruato de sodio, oleato de etanolamina, polidocanol, tetradecil sulfato de sodio), agentes osmóticos (salina hipertónica, glucosa hipertónica, salicilato de sodio) y corrosivos químicos (yoduro de sodio y de potasio, cromoglicerina, alcohol absoluto). El tetradecil sulfato de sodio es el aprobado por la FDA para inyección acuosa de telangiectasias, venas reticulares y várices; viene en frascos de 2 mL, al 1% y al 3%. Las diluciones son típicamente de 10 veces: 0,1% para telangiectasias y 0,3% para reticulares y varicosas. Las contraindicaciones listadas incluyen uso de anticonceptivo oral, embarazo, historia fuerte de alergia y obesidad mórbida — esta última porque no se logra compresión adecuada.

La espuma fue reintroducida por Cabrerra a inicios de los años 1990 y tuvo su técnica optimizada por Tessari en 2000. La luz de la llave se cierra lentamente mientras la mezcla continúa, para favorecer la formación de microburbujas. El punto de atención es sistémico: ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular ya fueron reportados tras escleroterapia con espuma en pacientes con foramen oval permeable. La conducta descrita es posicionar al paciente en Trendelenburg para impedir que el aire viaje centralmente; la guía ecográfica ayuda, porque permite ver las microburbujas y contener manualmente el paso a la circulación profunda.

Flebectomía ambulatoria: la mezcla y el milímetro

El paciente debe permanecer de pie por aproximadamente 5 minutos para ingurgitar al máximo las varicosidades antes del marcado con marcador permanente; solo entonces pasa a Trendelenburg de 20° a 30°. La mezcla anestésica es explícita: lidocaína al 1% en partes iguales con bupivacaína al 0,5%, para inicio inmediato y duración larga, con bicarbonato de sodio al 8,4% añadido como 10% del total para reducir el ardor. Si se requieren más de 50 mL, se usa tumescencia: 50 mL de la mezcla lidocaína/bupivacaína en 450 mL de suero fisiológico al 0,9%. Para flebectomía, el anestésico local va sin epinefrina.

Enganchada y traída por la incisión, la vena se libera del tejido circundante sin estirar la incisión; tomar la varicosidad en la base y aplicar un movimiento firme de balanceo trae más várix cerca. La avulsión ocurre cuando nada más puede liberarse sin agrandar la incisión. El cierre es con benjuí y cintas de papel estéril de media pulgada, aplicadas transversalmente y sin tensión — si hay tensión, se forma ampolla, que puede llevar a decoloración cutánea de largo plazo. Sigue vendaje elástico multicapa, y el paciente deambula tras el procedimiento.

Ablación: el signo del ojo y el orden de las agujas

La safena magna es la vena más ablacionada, pero no la única: la rama anterolateral del muslo, la safena parva y la vena de Giacomini también se tratan con seguridad. La guía ecográfica debe usarse en todos los momentos en que se aplica la tumescencia. En la imagen transversal, la fascia safena alrededor de la vena frecuentemente imita la apariencia de un "ojo": la aguja de 18 G se guía dentro de esa fascia y, al inyectar, el líquido debe rodear completamente la pared de la vena, empujando la fascia lejos. Hecho correctamente, el líquido diseca naturalmente a lo largo de la safena y minimiza el número de inyecciones necesarias.

La maniobra que lo vuelve indoloro es de secuencia: se mapea rápidamente la safena magna con ecografía, se marcan con marcador permanente puntos equidistantes donde se inyectará el fluido tumescente y, con aguja de 27 G, se hacen pequeños habones cutáneos con lidocaína al 1% en cada punto. Esas áreas se punzan luego con la aguja mayor, de 18 G. También hay inyectores automáticos con agujas menores, útiles cuando se harán varias ablaciones el mismo día.

Lo que este artículo no autoriza a afirmar

Este es un artículo de perspectiva, presentado en un curso de posgrado en septiembre de 2006. No hay serie propia, no hay aleatorización, no hay grupo comparador y no hay tasa alguna de éxito, oclusión o recurrencia reportada — nada aquí sostiene afirmar que una técnica es superior a otra, ni prometer resultado a un paciente. Los únicos datos cuantitativos de resultado son los gráficos de volumen de consultas y de procedimientos antes y después de la formación de un centro de várices en Nashville (población de cerca de 1 millón) y en Springfield (cerca de 110 mil), en dos bloques consecutivos de 3 años: son datos de organización de servicio, no desenlace clínico. Las complicaciones de la escleroterapia se presentan como lista — reacción vasovagal, reacción alérgica o anafiláctica, reacciones tóxicas y hemólisis, necrosis y ulceración cutánea, trombosis venosa, inyección arterial, lesión nerviosa, discromía y matting telangiectásico — sin frecuencias. El texto vale como manual de banco de un servicio experimentado, y así debe leerse.

Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.