4,3% al año: qué ocurre con la várice que nadie trató
La revisión de Whiteley reúne lo que se sabe sobre la várice dejada sin tratamiento: una tasa anual de deterioro por estadio CEAP, un ensayo aleatorizado en que la compresión perdió en calidad de vida, y la línea que separa indicación médica de servicio estético.
Ver la clase en videoLa pregunta que hace el paciente y que rara vez recibe respuesta numérica es "¿y si no me trato?". La revisión de Whiteley responde con una cifra, define qué significa empeorar y muestra por qué, en la lectura del autor, la media de compresión y el venotónico no ocupan el lugar del tratamiento.
La tasa anual de deterioro
El deterioro se definió por los estadios clínicos del CEAP: C2, várices; C3, tobillos hinchados; C4, daño cutáneo — eccema venoso o hemosiderina; y C6, úlcera venosa de pierna. C5, úlcera venosa cicatrizada, no forma parte de esa progresión porque no es un estadio siguiente. La lista de lo que la enfermedad no tratada puede producir incluye además trombosis venosa superficial y sangrado a partir de la várice.
El ensayo REACTIV
El REACTIV aleatorizó pacientes entre el mejor tratamiento clínico — media de compresión graduada — y el tratamiento de las várices. Los pacientes asignados a la compresión tuvieron peor calidad de vida tras dos años. El detalle que cambia la lectura es que el brazo de tratamiento era cirugía con stripping; el propio autor comenta que, con técnicas endovenosas ambulatorias modernas, la ventaja en calidad de vida probablemente aparecería mucho antes — lo que es hipótesis suya, no medida del ensayo.
Compresión y venotónico en su lugar
La media de compresión graduada reduce el reflujo mientras se usa; retirada, el reflujo retorna. Por eso, en la lectura del autor, no hay justificación para recomendarla como tratamiento de las várices, salvo cuando el paciente no puede o no quiere una intervención curativa. La excepción legítima es la várice secundaria a síndrome postrombótico o insuficiencia venosa profunda, cuando la condición tratada no es la várice. Los venotrópicos, como la fracción flavonoide micronizada purificada, reducen síntomas y edema de la insuficiencia venosa crónica, pero no tratan el reflujo subyacente — alivio temporal, sin papel curativo.
De ahí se desprende una crítica operativa directa: no hay lógica en exigir el uso de media por un período antes de liberar el tratamiento, para ver si los síntomas mejoran. Tal estrategia solo retrasa la investigación y el tratamiento — y es por ese retraso, escribe el autor, que los financiadores de salud frecuentemente insisten en la prueba de compresión.
A quién investigar y tratar
En julio de 2013 el NICE publicó la guía clínica CG 168. El paciente con várice sangrante debe ser derivado de inmediato. Deben ser derivados a un servicio vascular los pacientes con várices — o sospecha de várices ocultas — y cualquiera de estos hallazgos: várices primarias o recurrentes con síntomas, definidos como dolor, latido, molestia, hinchazón, pesadez y picazón; eccema o pigmentación de la parte inferior de la pierna; trombosis venosa superficial; úlcera venosa de pierna; o úlcera venosa cicatrizada.
La línea entre indicación médica y servicio estético
Los pacientes sin síntomas ni signos de enfermedad venosa, más allá de las venas visibles, pueden ser investigados y tratados siempre que el médico sea consciente de que presta un servicio estético, y no trata una condición médica. El consentimiento debe reflejarlo, porque no se está ofreciendo ventaja médica y porque un resultado adverso generará preocupación. Aun así existe un piso técnico: a la luz de la literatura publicada, tratar telangiectasias de pierna sin evaluación preoperatoria con dúplex en busca de reflujo es, en palabras del autor, probablemente indefendible — la mayoría tiene reflujo subyacente de safenas, perforantes o venas locales que alimentan las telangiectasias.
Lo que este artículo no autoriza a afirmar
Se trata de una revisión narrativa de autor único, no de una revisión sistemática ni de un ensayo: no hay protocolo de búsqueda declarado ni brazo comparador. La tasa del 4,3% anual proviene de una revisión de estudios epidemiológicos observacionales y describe el promedio de cohortes — no predice el curso de un paciente específico, ni permite decirle a alguien en qué año tendrá una úlcera. El REACTIV comparó compresión con stripping, de modo que la superioridad demostrada no es la de las técnicas endovenosas actuales. La guía citada es británica y organiza la derivación dentro de aquel sistema de salud. Por último, el autor declara ser el fundador del College of Phlebology, cuyo registro venoso recomienda volver obligatorio — conflicto que consta en la propia sección de divulgación del artículo y que el lector debe sopesar al leer las recomendaciones de práctica.
Contenido dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. Ningún resultado individual está garantizado: la indicación depende de la evaluación clínica y del examen de imagen de cada paciente.